de intensivist

In de NRC van 22 maart was te lezen hoe COVID-19 patiënt Chris Tolsma, die door Nederlandse artsen was opgegeven, in Duitsland werd gered met behulp van ECMO. Het is fantastisch dat deze 46-jarige vader van vier kinderen er doorheen is gekomen. Zijn familie liet hem naar Duitsland overbrengen toen Nederlandse intensivisten geen reële kans op overleving meer zagen. Maakten de Nederlandse intensivisten dus een inschattingsfout? Of is de Nederlandse gezondheidszorg minder goed dan de Duitse? Dat zeker niet. Wel worden er in Nederlandse ziekenhuizen soms andere keuzes gemaakt dan in Duitsland.

Het verhaal van Chris staat niet op zichzelf. Er zijn ieder jaar patiënten waarbij de Nederlandse artsen willen opgeven, maar de familie alles op alles zet om door te gaan. Soms wordt er dan daadwerkelijk doorbehandeld, desnoods in het buitenland. En er zijn dus voorbeelden van patiënten bij wie dat goed heeft uitgepakt.

De mogelijkheden op de IC zijn in zekere zin eindeloos. Met de huidige technologie kunnen zelfs mensen die ten dode zijn opgeschreven langdurig in leven gehouden worden. De patiënt lijdt soms ernstig onder de behandeling. Maar als er een acceptabele kans op herstel wordt gezien, dan wordt ook in Nederland vaak alles uit de kast getrokken. Een maand op de IC kost ongeveer een ton. Dat is prima, als het tot een goede uitkomst leidt. Maar als de kans op overleving slechts 2% is, moet je dit bedrag vijftig keer uitgeven om één patiënt te laten overleven. Dat geld kun je niet elders in de gezondheidszorg besteden. Ook lijden er 49 patiënten tevergeefs onder de IC-behandeling. Zo kan er een moment komen dat het voortzetten van de behandeling niet meer proportioneel gevonden wordt.

De beslissing om het op te geven is heel moeilijk. Regelmatig ontbreekt de volstrekte zekerheid dat het verkeerd zal aflopen. Wel is dan duidelijk geworden dat er bij doorbehandelen nog een lang traject zal volgen van pijn, benauwdheid en machteloosheid, bij een patiënt die desondanks waarschijnlijk zal overlijden. Dit dilemma speelt op iedere IC, in binnen- en buitenland. Ook als er meer IC-bedden en ECMO-apparaten zijn, loop je uiteindelijk tegen dezelfde grenzen aan: het wordt op een bepaald moment meer dan wat een patiënt kan verdragen, of van wat nog te verantwoorden is als goed gebruik van de beschikbare middelen.

In sommige landen neemt men nog hogere kosten, en nog meer lijden van patiënten voor lief, om ook een allerlaatste strohalm te grijpen. Daarvoor zijn uiteraard meer IC-bedden en apparaten nodig. Duitsland is zo’n land. Zelfs kleine regionale ziekenhuizen bieden complexe behandelingen aan, zeker als daarvoor een goede vergoeding bestaat. De Duitse ziekenhuiszorg is hiermee onbetaalbaar geworden. Er wordt daarom momenteel gewerkt aan de zogenaamde 'Krankenhausreform'. De verwachting is dat het liberale gebruik van ECMO en andere complexe behandelingen zal worden beperkt. Daarmee is dan nog niet het probleem opgelost dat de Duitse gezondheidszorg niet voor iedereen goed toegankelijk is.

Nederland en veel andere Noord-Europese landen werken net iets anders. Er ligt wat meer accent op preventie en goede basiszorg voor iedereen. Het NRC-artikel suggereert dat er in Nederland veel meer ECMO beschikbaar moet komen. Dat is begrijpelijk vanuit het standpunt van Chris en zijn familie. Ook sommige artsen pleiten hiervoor. Maar dit is niet waar we naar toe moeten, wanneer het ons al moeite kost om goede wijkverpleging en huisartsenzorg te financieren. Nederland is uniek, in de zin dat alle Nederlanders toegang hebben tot dezelfde goede gezondheidszorg. Het is een systeem van grote solidariteit, dat we moeten koesteren. Om dit systeem te behouden moeten we soms kleine beetjes water bij de wijn doen. De levensverwachting in Duitsland is lager dan die in Nederland. Dat los je dus niet op met heel veel IC-bedden en ECMO-apparaten.