de intensivist

Post mortem toxicologisch onderzoek is steeds vaker een vast onderdeel van de forensische lijkschouw en levert cruciale informatie over mogelijke vergiftigingen als doodsoorzaak. Vroegtijdig toxicologisch onderzoek bij leven—bij voorkeur direct na opname op de intensive care—kan belangrijke inzichten geven, omdat concentraties van stoffen tijdens een IC-verblijf kunnen veranderen. Ook het tijdig veiligstellen en bewaren van tijdens de opname afgenomen lichaamsmateriaal is van grote waarde voor een betrouwbare lijkschouw na overlijden in het ziekenhuis.

In Nederland wordt bij ieder overlijden een lijkschouw verricht door een daarvoor bevoegd arts. Wanneer sprake is van een natuurlijk overlijden kan de verklaring van overlijden worden afgegeven door de behandelend arts. Wanneer er geen overtuiging is van een natuurlijk overlijden of bij een niet-natuurlijke oorzaak, bijvoorbeeld in het geval van een ongeval, suïcide en vergiftiging, wordt conform de wet op de lijkbezorging de gemeentelijk lijkschouwer (een forensisch arts) opgeroepen.[1] In 2024 overleden er 172.165 mensen, in vijf tot tien procent van de overlijdensgevallen wordt de forensisch arts opgeroepen. De afgelopen jaren overleden in Nederland jaarlijks ongeveer tussen de vijf- en tienduizend personen als gevolg van een niet-natuurlijke oorzaak.[2,3] De forensisch arts werkt in het overlijdensonderzoek nauw samen met de tactische en forensische recherche om de doodsoorzaak te achterhalen en zo nodig forensisch bewijs te verzamelen.
Indien een misdrijf of mogelijk strafbaar feit wordt vermoed, start de Officier van Justitie namens het Openbaar Ministerie (OM) direct een forensisch onderzoek. Dit onderzoek in opdracht van het OM wordt doorgaans uitgevoerd door het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) of The Maastricht Forensic Institute (TMFI), er kan dan bijvoorbeeld specialistisch sectieonderzoek, aanvullend toxicologisch of histologisch onderzoek worden ingezet. In geval van een vastgesteld natuurlijk overlijden of wanneer geen aanleiding is voor aanvullend onderzoek wordt het lichaam vrijgegeven door de Officier van Justitie en zijn de nabestaanden aan zet. In overleg met de nabestaanden kan desgewenst een klinische obductie plaatsvinden voor medische aanvullende informatie.

De afname

De Taskforce Lijkschouw concludeerde in 2018 dat de forensisch arts de bevoegdheid zou moeten hebben om lichaamsmateriaal af te nemen ten behoeve van toxicologisch onderzoek.[4] Veel toxische doodsoorzaken zijn niet direct zichtbaar en kunnen bij een reguliere lijkschouw onopgemerkt blijven. Daarom wordt bepleit dat zonder toxicologisch onderzoek moeilijk met zekerheid een natuurlijk overlijden kan worden vastgesteld. Om vergiftigingen niet te missen, dient de forensisch arts tijdens de lijkschouw routinematig lichaamsmateriaal af te kunnen nemen voor toxicologisch onderzoek als vast deel van de lijkschouw.
Deze afname van lichaamsmateriaal bij een overledene heeft echter invloed op de lichamelijke integriteit en ligt op dit moment niet in de wet verankerd. Om deze conflicterende situatie te onderzoeken, werd de ‘Commissie Sijmons’ in het leven geroepen en zij hebben een wetswijziging voorgesteld.[5] Hoewel de wetgeving intussen nog in ontwikkeling is, is in het overgrote deel van Nederland het toxicologisch onderzoek inmiddels opgenomen in de standaard lijkschouwprocedure. Met de komst van een landelijke richtlijn en nieuwe wettelijke kaders wordt naar meer eenduidigheid gestreefd in het toepassen van toxicologisch onderzoek binnen het Nederlandse overlijdensonderzoek.

Analyse

Het merendeel van de toxicologische analyses wordt uitgevoerd in gespecialiseerde laboratoria van ziekenhuisapotheken, die primair voor klinische zorg zijn uitgerust. Ziekenhuisapothekers beschikken over de expertise om advies te geven bij intoxicaties in de kliniek en kunnen hierbij advies geven welke analyses ter ondersteuning kunnen worden ingezet en de uitslagen hiervan interpreteren.
Ook bij post mortem zaken kunnen ziekenhuisapothekers hun meerwaarde laten gelden, mits hiertoe aanvullend geschoold. Bij post mortem analyse is het essentieel om de interpretatie van de resultaten duidelijk te onderscheiden van resultaten in de klinische context en dit vereist specialistische expertise.  Na overlijden kunnen concentraties van geneesmiddelen en andere toxische stoffen sterk veranderen, bijvoorbeeld door postmortale redistributie vanuit de weefsels. Interpretatie aan de hand van klinische referentiewaarden kan daardoor tot onjuiste conclusies leiden met mogelijk verregaande gevolgen.

Toxicologische analyse vindt voornamelijk plaats op bloed en urine, waarbij het bloed bij voorkeur femoraal is afgenomen. Femoraal bloed is, ten opzichte van bloed uit bijvoorbeeld het hart, minder onderhevig aan redistributie van stoffen in en uit orgaanweefsel. Indien nodig kan aanvullend onderzoek worden uitgevoerd op andere matrices, zoals gevonden poeders, pillen en dranken. Daarnaast loopt er in de regio Rotterdam een pilot studie naar de inzet van analyse op glasvocht als alternatief voor bloed. Dit brede scala aan onderzoeksmogelijkheden levert een waardevolle bijdrage aan het achterhalen van toxische oorzaken bij overlijdensgevallen.

Het doel en de resultaten

Een primair doel van toxicologisch onderzoek in de forensische lijkschouw is om eventuele misdrijven op te sporen. Een voorbeeld hiervan is een casus van een 11-jarige jongen, waarbij na overlijden bloed werd afgenomen tijdens de forensische lijkschouw. In zijn bloed werden diverse geneesmiddelen aangetroffen die later aan zijn moeder bleken te zijn voorgeschreven. Dit leidde tot forensisch onderzoek door het NFI waardoor de moeder in 2024 werd veroordeeld tot 15 jaar cel voor de moord op haar zoon.[6]
Naast het opsporen van misdrijven biedt de verbrede inzet van toxicologisch onderzoek ook bij natuurlijke overlijdensgevallen tot meer inzicht. Soms leiden onverwachte analytische uitkomsten tot herziening van de aanvankelijke doodsoorzaak, bijvoorbeeld in de casus waarbij bij een verwacht natuurlijk overlijden van een dame op leeftijd moest worden herzien toen er onverwacht cocaïne werd aangetroffen in haar bloed. Recentelijk Amsterdams onderzoek toonde aan dat in 55% van de cases stoffen worden aangetoond die niet tijdens het overlijdensonderzoek naar voren kwamen. In 3% van de onderzoeken leidde toxicologisch onderzoek tot een wijziging van de vastgestelde doodsoorzaak of de aard van overlijden.[7]
Naast alle waarde binnen het overlijdensonderzoek, blijkt er ook meerwaarde voor de nabestaanden: bijvoorbeeld in geval van twijfel over middelengebruik of suïcide kan toxicologisch onderzoek meer duidelijkheid geven, wat kan helpen in de verwerking van het overlijden.
Resultaten van toxicologisch onderzoek kunnen op landelijk niveau worden gebruikt ten behoeve van bijvoorbeeld preventie en wetgeving. Bij veel meldingen van het vinden van bijvoorbeeld bepaalde (designer)drugs na overlijden, kan dit worden gebruikt in de informatievoorziening voor (potentiële) gebruikers en hulpverleners, alsook input zijn voor mogelijke wetgeving.

(Forensisch) toxicologisch onderzoek op de Intensive Care

Ook op de afdeling intensive care wordt, bij uitblijven van overtuiging van natuurlijk overlijden en bij niet-natuurlijk overlijden, de schouw verricht door een forensisch arts. De forensisch arts komt hiermee pas na overlijden in beeld en kan op dit moment pas tot onderzoek overgaan. Dit terwijl het zo snel mogelijk afnemen en analyseren van bloed na opname (bij leven)de voorkeur verdient, omdat bij langer verblijf en medische behandelingen toxische componenten kunnen veranderen of verdwijnen. De uitkomsten van onderzoeken die bij leven zijn uitgevoerd, kunnen van grote meerwaarde zijn voor de forensisch arts die op de intensive care de lijkschouw komt uitvoeren. De reeds bekende informatie en conclusies kunnen in sommige gevallen leiden tot het vervallen van de indicatie voor aanvullend onderzoek binnen de lijkschouw, wanneer een waarschijnlijke doodsoorzaak klinisch al is vastgesteld.
Ten aanzien van strafrechtelijk onderzoek kan het van grote meerwaarde zijn (juridisch en in belang van de patiënt) dat in het ziekenhuis afgenomen lichaamsmaterialen gerechtelijk onderzocht kunnen worden. Een oproep is daarbij om, wanneer een patiënt overlijdt, zeker als er mogelijk sprake is van een strafbaar feit, lichaamsmateriaal tijdig veilig te stellen zodat dit niet conform standaard ziekenhuisprocedures na enkele dagen wordt vernietigd. Daarbij is het belangrijk om informatie vast te leggen over de omstandigheden van de afgenomen materialen zoals tijd van afname en manier van opslag en de lopende behandelingen. Uiteraard zal voor het daadwerkelijk overdragen van lichaamsmateriaal een gerechtelijk bevel van de rechter-commissaris nodig zijn en vaak ook een toets van juridische zaken nodig zijn, maar deze procedures kunnen tijd kosten terwijl de bewaartermijn van lichaamsmateriaal vaak enkele dagen is.

Toxicologisch onderzoek levert een essentiële bijdrage aan het vaststellen van doodsoorzaken; het is daarom aan te raden deze diagnostiek altijd te overwegen, mede in het belang van zowel patiënten als hun nabestaanden.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.