de intensivist

Samenvatting

Achtergrond De capaciteit van intensive care afdelingen in Nederland is beperkt, terwijl de zorgvraag toeneemt door vergrijzing, multimorbiditeit en complexere interventies. Structurele uitbreiding van het aantal IC-bedden is niet voorzien, wat vraagt om alternatieve strategieën om de aanhoudende druk op IC-bedden te beheersen. Deze pilotstudie had als doel het aandeel potentieel vermijdbare, ongeplande IC-opnames vast te stellen en de onderliggende oorzaken te analyseren binnen een academisch ziekenhuis gedurende één maand.

Methoden Gedurende een periode van vier weken werd de potentiële voorkombaarheid van alle ongeplande IC-opnames onafhankelijk beoordeeld door middel van dossieranalyse door de onderzoeker en het invullen van een vragenlijst door de betrokken arts(en) en verpleegkundige(n).

Resultaten In maart en april 2025 vonden 81 IC-opnames plaats, waarvan 61% ongepland was. Van deze ongeplande opnames werd gemiddeld 42% door de beoordelaars als potentieel voorkombaar ingeschat. Opnames met een cardiologische, respiratoire of trauma-gerelateerde achtergrond werden relatief vaker als voorkombaar beoordeeld. In 74% van deze gevallen speelden voornamelijk chronische leefstijlfactoren een rol, terwijl in 26% een acute factor dominant was.

Conclusies Een aanzienlijk deel van de ongeplande IC-opnames werd als potentieel voorkombaar beoordeeld. Deze bevinding vormt een aanknopingspunt voor vervolgonderzoek naar factoren en interventies die kunnen bijdragen aan het voorkomen van IC opnames.

Inleiding

De capaciteit van de intensive care (IC)-afdelingen in Nederland is beperkt.[1, 2]  De bestaande IC-capaciteit bleek deze tijdens de COVID-19-pandemie onvoldoende om een plotselinge toename van de zorgdruk op te vangen.[2] Bovendien zal de zorgvraag naar verwachting de komende jaren verder stijgen door vergrijzing, een toename van chronische aandoeningen, complexe multimorbiditeit en nieuwe behandelmogelijkheden.[2] Dit dwingt tot het ontwikkelen van alternatieve strategieën om de druk op de IC beheersbaar te houden in termen van capaciteit. Opvallend is dat de literatuur over de voorkombaarheid van IC-opnames beperkt is. Bestaand onderzoek richt zich vooral op voorkombare ziekenhuisopnames, medicatie gerelateerde opnames en zogenoemde Ambulant Zorggevoelige Aandoeningen (AZA’s).[3-6] AZA’s betreft aandoeningen waarbij ziekenhuisopname in principe vermijdbaar is wanneer tijdige en adequate ambulante of eerstelijnszorg wordt geboden, zoals bij diabetes mellitus, COPD of hartfalen.[3, 4] Uit recent onderzoek in de Verenigde Staten blijkt dat circa één op de zes IC-opnames mogelijk voorkombaar is.[3] In Nederland ontbreken vooralsnog vergelijkbare gegevens over de omvang en aard van potentieel voorkombare IC-opnames.

Een manier om de druk op de IC te verlagen is het voorkomen van ziekteprogressie die uiteindelijk leidt tot een IC-opname. Versterking van preventieve maatregelen, vroegtijdige herkenning, en tijdige interventie binnen de zorgketen kunnen in bepaalde gevallen escalatie naar intensieve zorg voorkomen. Tegen deze achtergrond werd een pilotstudie opgezet met als doel het aandeel potentieel voorkombare, ongeplande IC-opnames in het Maastricht UMC+ te inventariseren door middel van dossieranalyse en een vragenlijst. Op basis van de resultaten van deze studie kan de urgentie van preventie strategieën worden benadrukt.

Methoden

Onderzoeksopzet en setting Deze prospectieve, observationele single-centerstudie werd uitgevoerd op de IC-afdeling van het Maastricht UMC+. De dataverzameling van alle IC-opnames vond plaats gedurende vier weken, in maart en april 2025. Uitsluitend ongeplande opnames werden geïncludeerd. Geplande opnames, waarbij een IC-opname onderdeel is van een vooraf bepaald behandeltraject, werden uitgesloten. Hoewel ook geplande opnames in theorie voorkombaar zouden kunnen zijn bij grondige analyse van eerdere ziektegeschiedenis, viel dit buiten het bereik van deze pilot. Heropnames werden als afzonderlijke opname beschouwd indien sprake was van een nieuwe klinische ziekte-episode. De studie werd beoordeeld door de Medisch-Ethische Toetsingscommissie (METC) van de Universiteit Maastricht en geclassificeerd als niet-WMO-plichtig (METC 2025-0288).

Beoordeling van Voorkombaarheid De beoordeling van de potentiële voorkombaarheid van elke ongeplande IC-opname werd onafhankelijk uitgevoerd door drie beoordelaars: (1) de intensivist of fellow, en (2) de IC-verpleegkundige die betrokken waren bij de directe klinische zorg voor de betreffende patiënt op basis van een vragenlijst, en (3) de onderzoeker (DD) op basis van retrospectieve dossieranalyse. De volledige vragenlijst is weergegeven in appendix 1. Centraal stond één open hoofdvraag: ‘Denkt u dat de IC-opname van deze patiënt mogelijk voorkombaar was?’ Bij gebrek aan een algemeen geaccepteerde, uniforme definitie van een ‘voorkombare opname’ in de literatuur werd aan beoordeelaars gevraagd in te schatten of een IC opname mogelijk voorkomen had kunnen worden door tijdige herkenning en/of interventie. Waardoor klinische escalatie mogelijk kon worden afgewend. Met ‘tijdig’ wordt bedoeld dat een interventie of herkenning plaatsvindt binnen de drie maanden voorafgaand aan de IC-opname. Bij een bevestigend antwoord op deze eerste vraag volgden nadere verdiepingsvragen naar waarschijnlijkheid en niveau van oorzaak. Voor de beoordeling van potentiële voorkombaarheid werden oorzaken door de onderzoeker ingedeeld in drie domeinen: (1) individueel, (2) institutioneel en (3) maatschappelijk. Het individuele domein omvatte gezondheids- en gedrag gerelateerde factoren, het institutionele domein omvatte zorgprocessen en organisatieaspecten, en het maatschappelijke domein omvatte sociaal-maatschappelijke omstandigheden. Daarnaast werd aanvullende informatie verzameld uit het elektronisch patiëntendossier, waaronder: type opname (intensive care of medium care opname), leeftijd, geslacht, body mass index (BMI), comorbiditeiten, intoxicaties, herkomstlocatie (thuis of intramuraal), reden van opname (diagnose) en opnameduur (in dagen). Alle gegevens werden volledig anoniem verwerkt. Er werden geen terug te traceren persoonlijke identificaties vastgelegd, waardoor de antwoorden niet herleidbaar waren tot individuele patiënten of beoordelaars.

Classificatie van opnamecategorieën en type aanleiding Middels exploratieve kwalitatieve data-analyse werd na afronding van de dataverzameling door de eerste auteur onderscheid gemaakt tussen verschillende opnamecategorieën op basis van de opnamediagnose: cardiologisch, respiratoir, circulatoir, gastro-intestinaal, neurologisch, traumatisch, infectieus, maligniteit en (ziekenhuis)complicatie. Daarnaast werd exploratief onderscheid gemaakt naar de aard van de aanleiding voor de opname: acuut of chronisch. Acute aanleidingen werden gedefinieerd als plotselinge gebeurtenissen met een directe oorzaak, zonder duidelijke relatie tot een langdurig onderliggend medisch probleem (bijvoorbeeld eenmalige intoxicatie of een voorkombaar valincident). Chronische aanleidingen betroffen reeds langer bestaande factoren die geleidelijk leidden tot klinische verslechtering, waarbij een interventie in de voorafgaande drie maanden de IC-opname mogelijk had kunnen voorkomen (bijvoorbeeld actief roken of een hoog BMI) (supplementaire tabel 1). Deze exploratieve analyse is uitsluitend uitgevoerd in de grootste beoordelaarsgroep, namelijk de intensivisten/fellows.

Data-analyse De gegevensanalyse werd uitgevoerd met SPSS-software (versie 29.0). Categorische variabelen werden geanalyseerd met de Pearson Chi-kwadraattoets of de Fisher exact-toets, waar passend. Voor continue variabelen werd bij een normale verdeling gebruikgemaakt van een onafhankelijke t-toets, bij een niet-normale verdeling werd de Mann-Whitney U-toets toegepast. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid tussen arts, verpleegkundige en onderzoeker werd berekend met de Cohen’s Kappa-coëfficiënt. Resultaten worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD) of met 95% betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI). Een p-waarde < 0.05 werd als statistisch significant beschouwd. De kwalitatieve commentaren van de beoordelaars werden thematisch geanalyseerd. Hiertoe werden de open antwoorden systematisch gecodeerd en gegroepeerd om terugkerende thema’s en relevante inzichten te identificeren, waardoor context en nuances achter de beoordelingen zichtbaar werden.

Resultaten 

Voorkombaarheid van IC-opnames Tijdens de onderzoeksperiode vonden in totaal 81 IC-opnames plaats, waarvan 61% (n = 49) ongepland. Drie (6%) van deze opnames betrof een medium care (MC) opname. Van deze ongeplande opnames werd 47% (n = 23) door de intensivist of fellow als potentieel voorkombaar beoordeeld, 45% (n = 22) door de onderzoeker, en 33% (n = 16) door de betrokken IC-verpleegkundigen. De waarschijnlijkheid van voorkombaarheid werd gescoord op een schaal van 1 tot 10 (1 = onwaarschijnlijk, 10 = zeer waarschijnlijk), met gemiddelde scores van 6.4 ± 2.1 (intensivist/fellow), 5.5 ± 1.9 (onderzoeker) en 5.5 ± 2.8 (verpleegkundigen). De Cohen’s Kappa toonde een matige overeenstemming tussen intensivist/fellow en verpleegkundige (κ = 0.53; 95%-BI: 0.30-0.767; p < 0.001), en een redelijke overeenstemming tussen intensivist/fellow en onderzoeker (κ = 0.72; 95%-BI 0.55-0.90; p < 0.001) en tussen verpleegkundige(n) en onderzoeker (κ = 0.72; 95%-BI: 0.52-0.91; p < 0.001). Tabel 1 toont de populatiekenmerken van patiënten met IC-opnames die beoordeeld zijn als potentieel voorkombaar en niet-voorkombaar.

Determinanten van voorkombare IC-opnames De redenen die door respondenten werden genoemd voor het als voorkombaar beschouwen van een IC-opname, zijn onderverdeeld in de eerdergenoemde drie domeinen. Binnen deze kaders rapporteerden de deelnemers verschillende specifieke factoren. In het individuele domein werden vooral leefstijl- en gedragsfactoren genoemd, zoals roken, alcohol- en drugsgebruik, BMI, dieet en verminderd ziekte-inzicht. Institutionele factoren betroffen met name logistiek, intercollegiale communicatie en medicatie complicatie gerelateerde oorzaken. Een veelgenoemde logistieke reden was de indicatie voor niet-invasieve beademing, die in het Maastricht UMC+ uitsluitend op de MIC of IC wordt uitgevoerd. Binnen het maatschappelijke domein werden onder meer sociale isolatie en werk gerelateerde omstandigheden genoemd, al werden maatschappelijke factoren over het algemeen minder frequent vermeld. Verschillende deelnemers gaven aan dat het onderscheid tussen individuele en maatschappelijke factoren soms lastig te maken is. Zo merkten zij op dat keuzes zoals gezond eten beïnvloed kunnen worden door maatschappelijke omstandigheden, zoals financiële beperkingen, waardoor individuele en maatschappelijke factoren verweven kunnen zijn. De frequentie van genoemde factoren per domein is weergegeven in figuur 1.

Figuur 1 Geïdentificeerde factoren die bijdragen aan potentieel voorkombare IC-opnames, weergegeven op drie niveaus: individueel, institutioneel en maatschappelijk. Binnen elk domein worden specifieke factoren weergegeven, met daarbij de frequentie van vermelding door intensivisten/fellows (I/F), verpleegkundigen (V) en de onderzoeker (O). De kleur van de bolletjes geeft de geschatte tijdshorizon van beïnvloedbaarheid weer: groen duidt op factoren die op korte termijn (acuut) beïnvloedbaar zijn, terwijl rood factoren weergeeft die voornamelijk op lange termijn (chronisch) beïnvloedbaar zijn en vaak gedrags- of systeemverandering vereisen.

Vergelijking tussen opnamecategorieën en type aanleiding Er is geen statistisch significant verschil tussen de verschillende opnamecategorieën. Wel werd een trend waargenomen waarbij cardiologische (26%), respiratoire (26%) en trauma-gerelateerde (22%) opnames relatief vaker als potentieel voorkombaar werden beoordeeld. Van de 23 als voorkombaar beoordeelde opnames werd 26% geclassificeerd als acuut en 74% als chronisch van aard (supplementaire tabel 2). De als acuut geclassificeerde voorkombare opnames waren uitsluitend trauma-gerelateerde opnames, waarvan drie (van de in totaal vijf) in combinatie met alcoholintoxicatie, en één medicatie-gerelateerde complicatie. Voorkombare opnames binnen de overige opname categorieën betroffen een acute uiting van chronische ziekte.

Discussie

In deze pilotstudie, werd bijna de helft van de ongeplande IC-opnames als potentieel voorkombaar beoordeeld. Door de beoordelaars werden deze opnames voornamelijk gerelateerd aan leefstijl- en chronische factoren. De bevindingen in deze studie liggen hoger dan de prevalenties die in de literatuur worden gerapporteerd. Onderzoeken gericht op potentieel voorkombare IC opnames gedefinieerd als AZA’s of medicatie-gerelateerd, rapporteren dat 15-20% van de opnames als voorkombaar worden beschouwd.[4-6] Het verschil kan gedeeltelijk worden verklaard door de methodologische benadering. In deze studie is voorkombaarheid benaderd vanuit een open vraagstelling, zonder voorafgaande beperking naar diagnosegroep, met een tijdsperiode van drie maanden voorafgaand aan de opname. Hierdoor konden respondenten, naast medische en diagnostische factoren, ook sociaal-maatschappelijke en gedragsfactoren meenemen in hun beoordeling. Deze aanpak maakte een bredere interpretatie van ‘voorkombaarheid’ mogelijk dan studies die zich uitsluitend richten op specifieke diagnoses of medicatie-gerelateerde criteria, wat kan bijdragen aan de hogere schatting in onze studie.

Individuele en maatschappelijke factoren In de bestaande literatuur worden ongeplande IC-opnames vaak gerelateerd aan tijdige herkenning van klinische achteruitgang. Onvoldoende herkenning en monitoring kan bijdragen aan ongeplande IC-opnames, wat heeft geleid tot de ontwikkeling van o.a. Early Warning Score systemen.[7] Het is opvallend dat dergelijke direct voorafgaande factoren in de huidige studie niet benoemd zijn. Het is niet uit te sluiten dat tijdige herkenning van de vitaal bedreigde patiënt wel een rol heeft gespeeld, maar niet expliciet is gerapporteerd door de zorgprofessionals. Chronische oorzaken, zoals roken, overmatig alcohol- of drugsgebruik, obesitas en onvoldoende ziekte-inzicht, vormen in deze pilotstudie volgens de deelnemers het grootste aandeel van de potentieel voorkombare IC-opnames. Deze resultaten sluiten aan bij literatuur buiten de IC.[8,9] Zo komen volgens een recente review uit Denemarken ongeplande ziekenhuisopnames frequent voor bij patiënten met chronische aandoeningen, vaak als gevolg van acute complicaties. Naar schatting kan 20-35% van deze opnames worden voorkomen met tijdige behandeling.[8,9] Tegelijkertijd gaven deelnemers aan dat de onderliggende oorzaken vaak complex zijn, waarbij factoren op individueel, institutioneel en maatschappelijk niveau elkaar beïnvloeden. Vergelijkbaar met bevindingen uit de Diagnosing Potentially Preventable Hospitalisations (DaPPHne)-studie over voorkombare ziekenhuisopnames, die erop wijzen effectieve preventie waarschijnlijk gebaat is met integrale aanpak waarin patiënt-, zorgsysteem- en maatschappelijke factoren gezamenlijk worden meegenomen.[10]

Institutionele factoren            Naast leefstijl gerelateerde determinanten werden ook institutionele factoren genoemd, waaronder knelpunten in de logistiek. Hierin kwam met name het behandelen met niet-invasieve beademing (NIV) naar voren, gezien deze behandeling niet wordt toegepast op de reguliere afdelingen in het MUMC+. Studies laten zien dat het toedienen van NIV op niet-IC afdelingen mogelijk is, mits het personeel getraind is en adequate monitoring aanwezig is.[11,12] In 2000 toonde een studie aan dat het gebruik van NIV op algemene afdelingen bij een exacerbatie COPD de mortaliteit verlaagde en noodzaak tot invasieve beademing verminderde.[13] Deze bevindingen suggereren dat implementatie van NIV buiten de IC een kansrijke strategie kan zijn om het aantal IC-opnames te reduceren. De benoemde logistieke factoren wijzen erop dat voorkombaarheid niet uitsluitend betrekking heeft op ziekte(progressie), maar ook samenhangt met de organisatie van de zorg met implicaties voor de IC-capaciteit.

Sterke punten en beperkingen Een sterk punt van deze studie is de dagelijkse aanwezigheid van de onderzoeker gedurende de gehele inclusieperiode, wat de volledigheid van de dataverzameling heeft bevorderd. Daarnaast hebben zowel intensivisten/fellows, IC-verpleegkundigen als de onderzoeker de IC-opnames beoordeeld, wat verschillende perspectieven op ‘voorkombaarheid’ oplevert. Tegelijkertijd dienen de resultaten van deze studie te worden geïnterpreteerd in het licht van enkele beperkingen. Ten eerste is de definitie van ‘voorkombaarheid’ zelf subjectief en interpretatiegevoelig, en geldt hetzelfde voor de beoordeling ervan. Ook varieerde de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van matig tot redelijk. Ten tweede kunnen we niet uitsluiten dat sommige patiënten die wel als IC opname zijn geclassificeerd geen feitelijke IC opname indicatie hadden, maar op de IC zijn opgenomen wegens plaatsgebrek op de MC of een klinische onjuiste indicatie (waarna MC zorg is geleverd). Tevens kan niet volledig worden uitgesloten dat respondenten de vraag naar voorkombaarheid hebben geïnterpreteerd in relatie tot de gehele ziekenhuisopname, en niet uitsluitend tot de IC opname. Bovendien betrof het onderzoek een korte periode van vier weken, waardoor seizoensgebonden variaties en fluctuerende zorgvraag niet zijn meegenomen.

Implicaties voor de klinische praktijk en toekomstig onderzoek Veel van de in deze studie geïdentificeerde factoren weerspiegelen een algemene behoefte aan preventieve zorg en maatschappelijke interventies. Hoewel voorkombaarheid van IC opnames in deze studie primair buiten de acute klinische setting ligt, illustreert de huidige studie dat IC-professionals een belangrijke signalerende rol kunnen vervullen, door in kaart te brengen wat de oorzaak is dat patiënten bij hen terechtkomen. Dit signaal kunnen zij uitgedragen in het maatschappelijk debat. Daarnaast kunnen IC-professionals het “teachable moment” bij patiënt en naasten benutten. Mogelijke aangrijpingspunten liggen hierbij in bestaande initiatieven, zoals programma’s gericht op vermindering van alcohol- en tabaksgebruik en initiatieven zoals een leefstijlloket, waar patiënten ondersteund worden bij leefstijlverandering. Concrete handvaten hiervoor worden al geboden.[14]

Vervolgonderzoek zou op meerdere momenten gedurende het jaar moeten plaatsvinden om seizoensinvloeden in de zorgvraag beter in kaart te brengen. Daarnaast is het wenselijk om het onderzoek uit te breiden naar andere afdelingen en ziekenhuizen om de generaliseerbaarheid te versterken. Ook kan toekomstig onderzoek zich richten op de ontwikkeling van een meer gestandaardiseerde beoordelingsmethodiek.

Conclusie Concluderend laat deze prospectieve, observationele pilotstudie zien dat IC-zorgprofessionals geloven dat een substantieel deel van de IC-opnames mogelijk te voorkomen is. Het merendeel van deze opnames is volgens de beoordeelaars leefstijl gerelateerd en kent een lange aanloop. Deze resultaten ondersteunen het belang van effectieve preventieprogramma’s en vroegtijdige signalering om IC-opnames te kunnen voorkomen.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.