de intensivist

Samenvatting

We beschrijven een patiënt met een paraparese als gevolg van tuberculeuze spondylodiscitis met een wervelkanaalstenose en myelumcompressie, bekend als Pott’s disease. De patiënt presenteerde zich initieel met progressieve rugklachten die na enkele weken leidden tot motorische uitval van de benen.  Een PET-CT toonde uitgebreide afwijkingen op diverse plaatsen onder andere in zijn wervelkolom. Patiënt werd aanvankelijk behandeld met antibiotica op vermoeden van een bacteriële infectie zonder aangetoond micro-organisme. In tweede instantie bleek sprake van een tuberculeuze spondylodiscitis, bekend als Pott’s disease. We beschrijven het diagnostische traject rondom een patiënt zonder tuberculose-expositie, maar met uitgebreide PET-CT afwijkingen en het klinische beeld van een dwarslaesie. Daarnaast willen we het belang aantonen van adequate en tijdige diagnostiek van (extra)pulmonale tuberculose.

Inleiding

Spondylodiscitis betekent infectie van wervelcorpora (spondylitis) en disci (discitis), meestal veroorzaakt door een monobacteriële infectie. In Nederland is Stapylococcus aureus de meest voorkomende verwekker.[1,2]

Tuberculeuze spondylodiscitis veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis werd als eerste beschreven door Sir Percival Pott in 1779 en staat sindsdien bekend als Pott’s disease.[1-4] De meest gedocumenteerde locatie voor Pott’s disease betreft de thoracale of hooglumbale wervelkolom; een cervicale locatie komtminder vaak voor.[1,2] Vaak is de klinische presentatie subacuut, wat het diagnostische traject kan vertragen. Ook indien patiënt niet behoort tot bekende risicogroepen voor tuberculose is tijdige mycobacteriële diagnostiek en behandeling essentieel.

Casusbeschrijving

Het betreft een 67-jarige Nederlandse man met een niet-relevante medische voorgeschiedenis die elders werd geanalyseerd in verband met sinds enkele weken bestaande rugpijn, ontstaan na een fietsvakantie. In de anamnese was geen sprake van gewichtsverlies, hoesten, nachtzweten, koorts of aanwijzingen voor tuberculose-expositie. Vanwege de rugklachten werd een thoraxfoto gemaakt die afwijkingen toonde, waarvoor hij werd verwezen naar de longarts. Een CT-thorax/abdomen toonde het beeld van een spondylodiscitis ter hoogte van Th7-Th8, diverse pulmonale consolidaties beiderzijds zonder lymfadenopathie en een diffuus inhomogeen micronodulair aankleuringspatroon van de lever en milt zonder organomegalie. Een hierop volgende PET-CT toonde verspreid afwijkingen met intense aankleuring, onder andere in de longen, cervicale en thoracale wervelkolom, medulla, pons en de prostaat (figuur 1).

Figuur 1 PET-CT: activiteit ter hoogte van de pons en medulla, aankleuring van een consolidatie in rechterlong met PET positieve hilaire en mediastinale klieren, een intense haard links in de prostaat, aankleuring C5-7 en Th7-Th8, multipele aankleurende laesies in benige skelet (schedelbasis, Th9. Th11-L1, L3, 6e rib, SI-gewricht met daar ter plekke tevens destructie van bot, knieën rechts en rechterhand met botdestructie).

Na afname van bloedkweken en een CT-geleide diagnostische punctie van Th7-Th8 werd patiënt opgenomen voor verdere analyse en behandeling. Er werd in eerste instantie gedacht aan een infectie met strooihaarden, zoals endocarditis, dan wel een maligniteit, derhalve werd empirisch gestart met antibiotica. Aanvullend onderzoek naar een primaire tumor volgde. Een transthoracale echocardiografie liet geen vegetaties zien aan de hartkleppen. De afgenomen bloedkweken bleven negatief en het biopt toonde geen maligniteit. Gedurende de opname kreeg patiënt een partiële dwarslaesie met progressieve motorische uitval van de benen en een verminderd gevoel vanaf wervelniveau Th-7. Een spoed-MRI toonde uitgebreide afwijkingen op C7-C8 en Th8-Th9 met destructie van bot en een begeleidende wervelkanaalstenose met myelumcompressie (figuur 2). Patiënt werd overgeplaatst naar ons neurochirurgisch centrum voor een decompressieve laminectomie van Th7-Th8 met afname van biopten. Enkele dagen later was bij overschuiven sprake van forse pijn en een paralyse van de benen. Derhalve werd een re-decompressie Th7-Th8 en spondylodese Th5-Th10 verricht, waarbij nieuwe biopten werden afgenomen. Ten aanzien van de cervicale laesies werd een harde halskraag aangemeten om verdere neurologische uitval te voorkomen

Figuur 2 MRI van de cervicale en thoracale wervelkolom sagittale coupes, T2-gewogen opname. Destructie wervelcorpora C5-C7 en T7-T8 met kanaalstenose en myelopathie.

Gezien de uitgebreide afwijkingen op de PET-CT met ook PET-positieve laesies in de longen werd op de nieuw afgenomen biopten ook mycobacteriële diagnostiek verricht. Aanvullend onderzoek toonde positieve auraminekleuring op het sputum, gevolgd door een positieve PCR voor Mycobacterium tuberculosis op sputum en de nieuw afgenomen biopten. Pathologische diagnostiek van de nieuwe biopten toonde een necrotiserende ontsteking zonder aanwijzingen voor een maligniteit of granulomen. Vanwege de diagnose pulmonale tuberculose en tuberculeuze spondylodiscitis op meerdere wervelniveaus werd gestart met tuberculostatica conform de richtlijn.[5] Een hiv-test was negatief.

Bespreking

Pott’s disease is een vorm van extrapulmonale tuberculose waarbij in het diagnostisch proces mogelijk vertraging kan optreden indien een patiënt, zoals in deze casus, niet behoort tot een klassieke risicogroep voor tuberculose. Risicofactoren zoals hiv of andere immuuncompromitterende aandoeningen geven een grotere kans op (extrapulmonale) tuberculose.[3,6] Bij tuberculeuze spondylodiscitis zijn de disci vaak gespaard en de wervelcorpora fors aangedaan ten opzichte van een bacteriële spondylodiscitis, waarbij de infectie meestal vanuit de disci ontstaat en de wervelcorpora minder betrokken zijn.[7] Zo werd in deze casus pas in tweede instantie mycobacteriële diagnostiek verricht en toonde de spoed-MRI, na het ontstaan van een partiële dwarslaesie, destructie van bot met een wervelkanaalstenose.

Wereldwijd was tuberculose in 2023 opnieuw de nummer één dodelijkste  infectieziekte, nadat het 3 jaar lang vervangen was door COVID-19, met naar schatting 1,25 miljoen overlijdens.[8] In Nederland zijn in 2023 710 patiënten met tuberculose gemeld, een toename van 12% ten opzichte van 2022, meest waarschijnlijk door verlate diagnoses als gevolg van de COVID-pandemie. Hiervan hadden 383 patiënten (54%) pulmonale tuberculose, 238 (34%) patiënten extrapulmonale tuberculose en 88 (12%) patiënten een combinatie van beide. Lokalisatie van tuberculose in de botten en gewrichten trad slechts bij 13 (1,8%) patiënten op. Slechts 18% van alle gemelde patiënten was van Nederlandse komaf.[9-11]

Meerdere bloedkweken en het CT-geleide biopt toonden geen groei, waarna uitgebreider onderzoek werd verricht. Een interferon gamma release assay (IGRA)bloedtest was negatief, waarschijnlijk verklaard doordat M. tuberculosis-specifieke T-cellen zich vanuit het bloed naar de plaats van infectie verplaatsen en specifieke T-celimmuniteit in deze acute fase dus niet in het bloed aantoonbaar is. De sensitiviteit van IGRA’s bij actieve tuberculose loopt uiteen van 62-90%.[12,13] De gouden standaard in de diagnostiek van tuberculose is het aantonen van Mycobacterium tuberculosis door middel van kweek.[6]

MRI wordt als het aangewezen beeldvormend onderzoek gezien, omdat het de mate van botdestructie alsmede betrokkenheid van weefsel het best in kan schatten.[1-4,7]

Concluderend is tuberculeuze spondylodiscitis een zeldzame aandoening in Nederland, zeker bij patiënten die niet behoren tot de bekende risicogroepen. Het is echter wel belangrijk om tuberculose in de differentiaal diagnose op te nemen en de hiervoor relevante diagnostiek tijdig te verrichten om vertraging in het diagnostisch proces te voorkomen.

De patiënt heeft toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.