de intensivist

Inleiding

Externe pacing op de Intensive Care (IC) is voor patiënten van levensbelang bij de behandeling van hartritme- en geleidingsstoornissen die leiden tot een acute bradycardie. In deze rubriek worden verschillende facetten van externe pacing behandeld. In dit derde artikel bespreken we het herkennen en oplossen van problemen tijdens atriale of ventriculaire pacing, ook wel enkelkamer pacing genoemd.

Figuur 1 Diverse pacemakerproblemen
1A VVI-pacemaker 120/min, totaal AV-blok, pauze minder dan een dubbel LRI wat duidt op oversensing.
1B VVI-pacemaker 70/min, totaal AV-blok, malcapture na de eerste slag met junctional escaperitme.
1C VVI-pacemaker 120/min, totaal AV-blok, pauze exact dubbel LRI door draadbreuk
1D VVI-pacemaker 50/min, sinusritme, pacing na intrinsieke qrs-complexen door undersensing
1E VVI-pacemaker 40/min, atriaal escaperitme, na 1e intrinsieke slag volgt bij de 2e pseudofusie
1F VVI-pacemaker 120/min, totaal AV-blok, draadbreuk waardoor circulatoir arrest
1G VVI-pacemaker 100/min, wisselend AV-blok, na 1e pacemakercomplex volgt een PVC die door undersensing niet herkent is waarna een nieuwe pacemakerspike ventrikelfibrillatie veroorzaakt, let op de spikes tijdens de ritmestoornis, de pacemaker herkent geen ventriculaire activiteit.

Pacemakerproblemen

Tijdens enkelkamer pacing kunnen diverse problemen optreden waarvoor acuut handelen noodzakelijk is. Ook zijn er problemen waarbij het belangrijk is om deze snel te herkennen om acute situaties te voorkomen. Er kunnen drie groepen problemen worden onderscheiden:

• Uitval van pacing
• Undersensing
• Fusie

Uitval van pacing
Onder uitval van pacing vallen oversensing, malcapture en andere verbindingsproblemen. Uitval van pacing kenmerkt zich door een pauze in het pacemakerritme.

Oversensing betekent dat de pacemaker onterecht andere elektrische signalen interpreteert als hartritme. Hierdoor zal de pacemaker inhiberen en er ontstaat een onterechte pauze of bradycardie (figuur 1A). Oversensing kan worden veroorzaakt door bijvoorbeeld activiteit van grote skeletspieren, blootstelling aan elektrische impulsen zoals diathermie (bijvoorbeeld tijdens een acute re-thoracotomie) of door een te gevoelig ingestelde sensitiviteit (figuur 2). In zeldzame gevallen is crosstalk mogelijk waarbij in de atria de ventriculaire depolarisatie wordt waargenomen. De oplossing van oversensing is het verlagen van de sensitiviteit door het verhogen van de ingestelde drempelwaarde.

Malcapture is de situatie waarbij de toegediende hoeveelheid milliampère (mA) onvoldoende is om het myocard te depolariseren. Op het ECG kenmerkt dit probleem zich door zichtbare pacemakerspikes zonder reactie van het myocard in de vorm van een p-top of qrs-complex (figuur 1B). De oplossing is het verhogen van de output van de pacemaker door de hoeveelheid mA te verhogen. Indien dit niet afdoende is kunnen de leads worden gewisseld van negatief naar positief en andersom. In sommige gevallen zorgt dit voor een lagere drempelwaarde. Handelen in geval van een acute situatie wordt in de volgende paragraaf uitgelegd.

Door een losse verbinding of kabelbreuk kan uitval van pacing ontstaan omdat er wisselend wel of geen contact is tussen de epicardiale leads, de verlengkabel en de pacemaker (figuur 1C). In het geval van een losse verbinding is vaak een draaiknop van de pacemakerverlengkabel losgegaan door manipulatie. Dit kan eenvoudig worden opgelost door het vastdraaien van de knoppen. Is sprake van een draadbreuk dan kan het ophogen van de output van de pacemaker een (tijdelijke) oplossing zijn.

Op het ECG is het verschil tussen oversensing of een verbindingsprobleem herkenbaar door de lengte van de pauze. Hiervoor moet de pacemakerfrequentie, het zogenaamde lowerrate interval (LRI) worden doorgeteld. Is er een veelvoud van het LRI te meten dan betreft het een losse lead of draadbreuk. Want als er kortdurend geen output wordt overgedragen aan het myocard dan is de uitval exact gelijk aan een veelvoud van het LRI. Is de pauze geen veelvoud van het LRI dan is oversensing de meest waarschijnlijke oorzaak. In figuur 1A en 1C is dit met behulp van blauwe en rode pijlen zichtbaar gemaakt.

Undersensing
In het geval van undersensing is de pacemaker niet in staat het intrinsieke atriale of ventriculaire signaal te detecteren. De pacemaker staat te ongevoelig ingesteld wat betekent dat de ingestelde sensitiviteit in millivolt (mV) hoger is dan het signaal wat gemeten kan worden over de leads (figuur 2). Het kan zijn dat de instelling van de pacemaker te hoog is ingesteld, of dat het contact van de leads met het myocard minder goed is geworden. Dit kan bijvoorbeeld zijn ontstaan door oedeem of fibrosevorming rondom de leads.

Omdat de pacemaker de intrinsieke elektrische activiteit niet kan meten, wordt onterecht gestart met pacing wat zich uit door onverwachte spikes na intrinsieke p-toppen of qrs-complexen (figuur 1D). In sommige gevallen worden spikes door de bewakingsmonitor onterecht getoond door bijvoorbeeld elektrische storing van het CVVH-apparaat. Controleer daarom bij de verdenking van undersensing of ook de pace-indicator op de pacemaker knippert. Het risico bij ventriculaire pacing is hierbij dat een pacemakerspike tijdens de refractaire periode ventrikelfibrillatie, Torsade de Pointes of ventrikeltachycardie veroorzaakt. De oplossing van undersensing is de sensitiviteitdrempel in mV verlagen waardoor de pacemaker intrinsieke complexen wel herkent.

Figuur 2 Schematisch overzicht van de verschillende instellingen van de sensitiviteit bij eenzelfde qrs-voltage. Bij 3mV worden alleen de qrs-complexen herkent. Bij 9mV treedt undersensing op doordat de pacemaker de intrinsieke complexen niet meer herkent. Is de instelling 1mV dan kan gemakkelijk oversensing optreden van in dit voorbeeld de t-top.

Fusie
In sommige situaties is de LR gelijk aan de intrinsiek hartfrequentie. Dan kan het zijn dat pacemakerspikes samenvallen met een intrinsieke p-top of qrs-complex (figuur 1E). Er is onderscheid tussen fusie en pseudo-fusie. In het geval van fusie ontstaat er een fusiecomplex tussen een intrinsiek qrs-complex en een pacemakercomplex. In het geval van een ventriculaire pacemaker betekent dit dat een deel van de myocardcellen door de pacemaker wordt gedepolariseerd en een deel door de intrinsieke activatie over de bundeltakken. Pseudofusie betekent dat de pacemakerspike en het intrinsieke qrs-complex samenvallen, maar dat het qrs-complex volledig wordt gedepolariseerd door de intrinsieke geleiding. De intrinsieke depolarisatie was de pacemakerdepolarisatie voor waardoor de pacemakerspike geen verandering van het qrs-complex veroorzaakt.

Praktische benadering en acuut handelen

Om pacemakerproblemen gestructureerd aan te pakken kan gebruik gemaakt worden van het stappenplan in figuur 3. De stappen zijn bedoeld om acute problemen snel te herkennen en de juiste diagnose te stellen van het onderliggende pacemakerprobleem. In het volgende artikel beschrijven we verschillende manieren om acute situaties te kunnen oplossen.

Figuur 3 Stappenplan pacemakerproblemen

Hazard
Bij ieder pacemakerprobleem is de vraag of er hemodynamische instabiliteit is ontstaan. In het geval van acute uitval van pacing waardoor een circulatiestilstand ontstaat is logischerwijs geen tijd te verliezen (figuur 1F). Diverse pacemakers zijn voor een dergelijke situatie uitgerust met een “emergency- of DOO-knop”. Met het indrukken van deze knop wordt de output verhoogd naar de maximale hoeveelheid mA om malcapture of een draadbreuk trachten op te lossen. De sensitiviteit wordt uitgezet zodat oversensing wordt opgelost en de pacemaker niet meer reageert op storing. Heeft de pacemaker deze voorziening niet dan worden handmatig de output gemaximaliseerd en de sensitiviteit uitgezet.

Evaluate rhythm
Om pacemakerinstellingen te begrijpen is het van belang het onderliggende hartritme te weten. Is er sprake van een pacemakerprobleem en er is geen acute situatie dan kan de pacemaker kortdurend worden gepauzeerd of de frequentie verlaagd om het onderliggende ritme te bepalen. Dit helpt vaak bij het herkennen van de oorzaak van het probleem.

Asynchronous
Zijn er op het ECG pacemakerspikes zichtbaar die onregelmatig invallen met het intrinsieke hartritme dan is er mogelijk sprake van undersensing (figuur 1D). Door undersensing op tijd te herkennen kan een mogelijke levensbedreigende ventriculaire hartritmestoornis worden voorkomen.

Rate irregular
Staat een pacemaker ingesteld op 80/minuut dan zal er in de regel bij afwezig of traag intrinsiek hartritme een volledig regelmatig gepacet hartritme zichtbaar zijn. Is dit niet het geval maar is het onregelmatig dan kan dit worden veroorzaakt door oversensing of juist een hier boven al benoemd verbindingsprobleem. Om het onderscheid te maken tussen oversensing of een verbindingsprobleem kan zoals beschreven gekeken worden naar de lengte van de pauze op het ECG. Daarnaast kan ook naar de pace- en sense-indicatoren op de pacemaker worden gekeken. Knippert de sense-indicator tijdens een pauze op de monitor dan is logischerwijs sprake van oversensing.

Soms is het intrinsieke hartritme irregulair door bijvoorbeeld premature atriale complexen in het geval van atriale pacing of premature ventriculaire complexen tijdens ventriculaire pacing. In dit geval is er geen sprake van een pacemakerprobleem maar van een correcte reactie op het intrinsieke hartritme. Daarom is het van belang om in de tweede stap van dit stappenplan het intrinsieke hartritme te controleren.

Malcapture
Verslechterd de connectie tussen de leads en het myocard dan kan plotseling sprake zijn van malcapture (figuur 1B). Vaak begint het met uitval van een enkele slag maar dit kan snel verslechteren tot ernstige instabiliteit. Door het verhogen van de output van de pacemaker kan de outputdrempel worden bepaald waarna dit getal wordt verdubbeld om zeker te zijn van adequate capture. In een eerder artikel beschreven we het belang van een dagelijkse controle van het pacemakersysteem en het uitvoeren van de drempeltesten.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.