de intensivist

Inleiding

De Intensive Care in het Rijnstate heeft een werkwijze ontwikkeld om patiënten op de verpleegafdeling op indicatie te monitoren. In een pilot werden haalbaarheid, patiëntuitkomsten en patiënt- en zorgverlenertevredenheid geëvalueerd.

Methode

Een prospectief observationele studie werd verricht naar de patiëntuitkomsten en patiënt- en zorgverlenertevredenheid.

Resultaten 22 patiënten werden gemonitord tijdens een 4-maanden-durende pilot. Vijf patiënten werden opgenomen op de IC/MC, hiervan werden 4 gedetecteerd door de remote monitoring. Ingeschat werd dat 23 IC-ligdagen bij 12 patiënten zijn voorkomen. De werkwijze leidde tot een gevoel van veiligheid bij patiënten, toonde een hoge tevredenheid bij zorgverleners, maar een deel van de IC-verpleegkundigen ervaarde een verhoogde werkdruk.

Conclusie

Het is mogelijk om middels remote monitoring patiënten op verpleegafdelingen te monitoren. Het kan een toevoeging zijn aan de IC-zorg buiten de muren van de IC.

Inleiding

Inmiddels is apparatuur beschikbaar die (semi-)continue vitale waarden meten.^[1] Voordelen van deze apparaten zijn het eerder detecteren van achteruitgang, verplaatsing van zorg doordat patiënten nu met hoogfrequente metingen op een verpleegafdeling kunnen verblijven en een toegenomen gevoel van veiligheid bij patiënt en zorgverlener.^[2,3] Een ondoelmatige inzet van deze apparatuur heeft ook nadelen, zoals ongewenst uitstel tot een IC-consult, verminderd vertrouwen in de klinische blik, een toegenomen werklast door loszittende kabels, en toegenomen kosten.^[4] Wij denken dat alléén bij geselecteerde patiënten de voordelen opwegen tegen de nadelen.

In het Rijnstate Ziekenhuis is een werkwijze ontwikkeld waarbij deze apparatuur werd ingezet na indicatiestelling door de intensivist. Met deze werkwijze werd een pilot gedraaid, met als doel om de uitvoerbaarheid te testen, waarbij patiëntuitkomsten en tevredenheid van patiënt en zorgverlener werden gemeten.

Methode

Dit betreft een analyse van de prospectief verzamelde data gedurende de pilot tussen december 2024 en april 2025 in het Rijnstate Ziekenhuis. De data werd verzameld in het kader van kwaliteitsbewaking en was derhalve niet WMO-plichtig. Patiënten waren op de hoogte van de dataverzameling en konden bezwaar maken.

Werkwijze pilot

Indien een patiënt potentieel vitaal bedreigd was, werd de intensivist in consult gevraagd. De keuze hiertoe lag bij de behandelend arts of verpleegkundige via de Inter Collegiaal Consult (ICC)- of Spoed Interventie Team (SIT)-structuur. Wanneer de intensivist oordeelde dat de patiënt op de verpleegafdeling kon blijven, kwam de optie beschikbaar om remote monitoring te starten, wederom op basis van het oordeel van de intensivist. De indicatie hiervoor was een verhoogde Modified Early Warning Score (MEWS)-score of de verwachting dat de MEWS-score in de komende uren zou stijgen. Contra-indicaties waren:

1. Oncoöperatieve patiënt, die niet zelfstandig kan waarschuwen.
2. Risico op achteruitgang sneller dan de monitorings-frequentie (1x per 2 uur).
3. Verpleegkundige handelingen die de zorgzwaarte te hoog maken.
4. Therapie die niet op een verpleegafdeling kan plaatsvinden.

De werkafspraak was dat de hoofdbehandelaar verantwoordelijk bleef voor het medisch beleid tijdens de remote monitoring. De medebehandeling van de Intensive Care beperkte zich tot de vraag of de patiënt op de IC of MC moest worden opgenomen.

Het monitoringsapparaat (MWear, Mindray, China) werd aangesloten door de IC-verpleegkundige met CIV- en SIT-taken. Het apparaat meet een continue 3-lead ECG, SpO₂, ademfrequentie op basis van plethysmografie en een uurlijkse non-invasieve bloeddruk. De gegevens werden elke 2 minuten verzonden naar drie centraal schermen op de IC. Daarbij was een mobiele app beschikbaar op de ziekenhuistelefoons van de intensivist, arts-assistent IC, IC-verpleegkundige en afdelingsverpleegkundige. Zowel de actuele data als de trends waren op alle schermen inzichtelijk.

De trends werden elke 8 uur door de intensivist, elke 4 uur door de arts-assistent IC en elke 2 uur door de IC-verpleegkundige beoordeeld. De IC-artsen liepen een dagelijkse visite en de IC-verpleegkundige liep 2x per dag langs voor een beperkte klinische beoordeling. De afdelingsverpleegkundige bleef zoals gebruikelijk maximaal elke 4 uur MEWS-scores bepalen, had indien gewenst de mogelijkheid om de gemonitorde data in te zien en kon vaker kijken op eigen wens.

Achteruitgang kon worden gedetecteerd via de gebruikelijke MEWS-scores en SIT-oproepen, maar ook via de remote monitoring. De detectie van achteruitgang berustte op de inschatting van de zorgverlener, er waren geen grenswaarden of alarmen ingesteld. Bij het vermoeden op achteruitgang werd de patiënt beoordeeld door de IC-arts, waarna de intensivist bepaalde of een IC of MC-opname geïndiceerd was. Bij de dagelijkse visite bepaalde de intensivist op eigen inzicht of de remote monitoring gecontinueerd werd.

Uitkomsten

De doelstelling van de pilot was een haalbaarheid te onderzoeken. Derhalve onderzochten we de patiëntkarakteristieken en uitkomsten van de remote monitoring en de gebruikersevaluatie van zorgverleners en patiënten.

Dataverzameling

Bij elke patiënt werd prospectief karakteristieken verzameld, zoals reden en duur van ziekenhuisopname, reden en duur van remote monitoring, SOFA-score en MEWS-score bij start monitoring, gebeurtenissen tijdens de remote monitoring, reden van staken remote monitoring, achteruitgang tijdens de remote monitoring, hoe de achteruitgang werd gedetecteerd en of de patiënt zonder remote monitoring zou zijn opgenomen op de IC. De definitie van een herstelde patiënt was dat er na het afsluiten van de remote monitoring geen verdere achteruitgang, gedefinieerd als SIT-oproep, IC-consult, IC-opname, reanimatie of overlijden meer optrad. Een gespaarde IC-ligdag werd gescoord op basis van de subjectieve inschatting dat >50% van de intensivisten in het Rijnstate de patiënt zou opnemen, indien er geen monitoring was.

Nadat de pilot 3 maanden actief was, werd er een anoniem in te vullen vragenlijst gestuurd met 11 meerkeuzevragen over ervaringen en tevredenheid en de mogelijkheid voor vrije opmerkingen naar IC-artsen en IC-verpleegkundigen. Patiënten kregen een vragenlijst op papier ten tijde van de monitoring, wat bestond uit 9 meerkeuzevragen over tevredenheid en gevoel van veiligheid op een 5-puntsschaal (1 zeer goed, 5 zeer slecht). Deze formulieren werden de volgende dag opgehaald.

Statistiek

Data is beschreven in n (%) of mediaan (interkwartiel range)[range].

Resultaten

Tijdens de pilot werden 22 patiënten gemonitord. Twee patiënten werden electief gemonitord, om meer ervaring te krijgen. De andere 20 patiënten werden op basis van indicatie van een intensivist gemonitord. Twee patiënten werden gemonitord na een IC/MC-opname, om het ontslag van de IC/MC te vervroegen. Patiëntkarakteristieken en uitkomsten staan in tabel 1. In het totale cohort werd ingeschat dat 23 IC-ligdagen zijn voorkomen bij 12 patiënten.

De evaluatie werd door 16 artsen en 27 IC-verpleegkundigen ingevuld. De resultaten staan in tabel 2 beschreven. De twee artsen die negatief tegenover uitbreiding staan benoemden als reden dat ze teveel werden gevraagd om medisch beleid te maken. De opmerkingen van de 7 verpleegkundigen die negatief stonden tegenover opschaling, gaven aan dat deze taak beter bij de afdelingsverpleegkundige past, de verantwoordelijkheid te veel is voor de IC-verpleegkundige en het alleen mogelijk is met een vrijlopende IC-verpleegkundige.

Zes patiënten hebben een evaluatie ingevuld. Het comfort van het apparaat en het gevoel van veiligheid werden als goed ervaren (2 (2-2)[2-3] en 2 (1-2)[1-3] respectievelijk). De genoemde factoren die invloed hadden op het veiligheidsgevoel waren 1) het meekijken op afstand van IC-artsen en verpleegkundigen (n=6), 2) het langslopen van IC-artsen en verpleegkundigen (n=3), 3) de mogelijkheid dat afdelingsverpleegkundigen de gegevens kunnen zien (n=3) en 4) het apparaat zelf (n=3).

Discussie

Deze pilot toont dat het mogelijk is om geselecteerde patiënten op de afdeling te monitoren vanaf de IC. In een klein cohort leidde het vaak tot geruststelling, maar 23% van de patiënten werd opgenomen op de IC, waarbij 80% werd gedetecteerd naar aanleiding van de remote monitoring. De combinatie van automatische metingen en fysieke beoordelingen leidde tot een gevoel van veiligheid bij patiënten, alhoewel er een lage patiënten-response was. De werkwijze toonde ook een grote tevredenheid bij zorgverleners, maar een deel van de IC-verpleegkundigen ervaarde een verhoogde werkdruk.

Deze vorm van remote monitoring past bij ‘IC-zorg buiten de muren van de IC’. Door remote monitoring wordt het gat in monitoring tussen de verpleegafdeling en de IC verkleind, waardoor patiënten op de verpleegafdeling nauwkeuriger worden gemonitord. Een gevolg op langere termijn kan zijn dat er eerder een IC-consult zal worden gevraagd, omdat de consultvraag niet gesteld zal worden wanneer de patiënt mogelijk naar de IC moet, maar wanneer er een hoge kans op achteruitgang is. Juist die eerdere IC-betrokkenheid zien wij als een voordeel, omdat het de kans biedt om in minder acute situaties informatie over een patiënt te verkrijgen en een IC-opname met consequenties te bespreken. Dit kan Advance Care Planning ten goede komen.

Een deel van de IC-verpleegkundigen noemde de werkdruk als aandachtspunt;het is nadrukkelijk de bedoeling dat de beoordeling alléén bestaat uit de data van de remote monitoring en de klinische blik bij een eerste indruk. Toch is die fysieke beoordeling een belangrijke component, omdat wij denken dat een klinische blik van een ervaren professional een toevoeging is op het monitoren van vitale waarden. Daarbij draagt het bij aan de zichtbaarheid en samenwerking op de verpleegafdeling, is het voor de patiënt een menselijkere ervaring en zorgt het voor meer betrokkenheid van de IC-zorgverleners. Toch is het nut van de fysieke beoordelingen niet aangetoond en zou het weglaten werkdruk kunnen besparen bij de IC-verpleegkundige.

De toegevoegde waarde van remote monitoring is niet onomstotelijk bewezen.^[5] Studies toonden aan dat continue monitoring leidt tot eerdere IC-opnamen en minder SIT-oproepen.^[2,36] Deze pilot voegt toe dat ook IC-opnames voorkomen kunnen worden. Toch zijn deze resultaten moeilijk generaliseerbaar vanwege heterogeniteit in werkwijze, patiëntkarakteristieken en logistieke verschillen in ziekenhuizen.

Bovendien kan deze werkwijze tot verschillende discussiepunten leiden, zoals 1) is de toegenomen ervaren werkdruk van een deel van de IC-verpleegkundigen het waard, 2) zou de afdelingsverpleegkundigen hierin een grotere rol moeten spelen en 3) verliest monitoring een deel van de waarde bij een intermitterende beoordeling van een continue signaal. Dit vergt echter een uitgebreidere discussie en is naar onze inschatting ook afhankelijk per ziekenhuis.

Samenvattend is een pilot uitgevoerd waarbij remote monitoring door de IC op de verpleegafdelingen mogelijk was. Het leidde vaak tot een monitoringsperiode zonder events, maar ook tot vroegsignalering, een hoog gevoel van tevredenheid bij patiënten, artsen en verpleegkundigen en uitgespaarde IC-ligdagen. Wij menen dat deze werkwijze omtrent remote monitoring een haalbare toevoeging is aan de IC-zorg buiten de muren van de IC.

 

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.