de intensivist

Samenvatting

Het betreft een 42-jarige patiënt die zich presenteerde met een totaal verbrand lichaamsoppervlak van 13% als gevolg van een hoogspanningsletsel. Wegens diepe weefselschade ontwikkelde zich een ernstige rhabdomyolyse, gevolgd door een acute nierinsufficiëntie. Deze casus onderstreept het belang van vroege herkenning van diepe weefselschade bij hoogspanningsletsels, ook wanneer de cutane schade beperkt is.

Inleiding

Elektriciteitsletsels vormen slechts 1,25% van alle opnames in Nederlandse brandwondencentra, maar kunnen ernstige gevolgen hebben.[1] Hoogspanningsletsels, gedefinieerd als letsels ten gevolge van >1000 volt, leiden frequent tot diepe weefselschade in het gebied van stroomdoorgang. Dit kan ook het geval zijn bij een beperkt totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO), waardoor de inwendige schade onderschat kan worden. Complicaties bij diepe weefselschade door hoogspanningsletsel zijn o.a. rhabdomyolyse, compartimentsyndroom en secundaire nierinsufficiëntie.[2,3] In deze casus wordt een patiënt beschreven met hoogspanningsletsel die, ondanks een beperkt percentage TVLO, complicaties ondervindt van diepe weefselschade.

Casus

Het betreft een 42-jarige man met blanco voorgeschiedenis die werd opgenomen op de intensive care van het brandwondencentrum. Tijdens het installeren van een lichtmast waarbij hij een ijzeren paal in handen had, kwam deze te dicht bij een hoogspanningskabel en ontstond er elektrische geleiding via de lucht (vlamboog). Hierdoor werd de patiënt blootgesteld aan een spanning van 60.000 volt, hetgeen vier tot vijf seconden aanhield. Patiënt werd in een ander ziekenhuis opgevangen en wegens veel pijn geïntubeerd waarna hij werd overgeplaatst naar het brandwondencentrum.

Bij lichamelijk onderzoek werd een intredewond gezien aan de rechterhand en uittredewonden aan de beide voeten (figuur 1 en 2). Verder was sprake van brandwonden (13% TVLO) ter plaatse van de romp (figuur 3), de rechterhand, beide armen, het linkeronderbeen en beide voeten, grotendeels oppervlakkig dermaal van aard. De rechterarm en het linker onderbeen waren fors gespannen, rechts waren de pulsaties van de a. radialis zwak en er was sprake van een flexiestand van de tenen links. Gezien de verdenking op een compartiment syndroom werd besloten tot het uitvoeren van fasciotomieën (figuur 3).

Figuur 1
Intredewonden rechterhand op dag 0.

Figuur 2
Diepe necrotische defecten zichtbaar ter plaatse van de uittredewond van de rechtervoet op dag 0 (2A) en dag 14 (2C) en de linkervoet op dag 0 (2B) en dag 14 (2D). Er is progressie van weefselnecrose zichtbaar.

Figuur 3
Zwelling van de rechterarm op dag 0, tevens gemengd oppervlakkig en diep dermale brandwonden van de rechterarm en -flank (3A). Postoperatief na fasciotomieën op dag 0 ter plaatse van de volaire onderarm, ventrale en dorsale bovenarm (3B); het wijken van de wonden postoperatief ondersteunt de diagnose compartiment syndroom.

Er werd donkerrode urine gezien bij opname en bij bloedonderzoek was het creatinekinase (CK) 27.765U/L. Er werd gestart met hyperhydratie met een streefdiurese van >100ml/u.

Het CK steeg 24 uur na opname naar maximaal 146.662U/L, ondanks de fasciotomieën. MRI scan toonde oedeem in de spiergroepen in het traject van de rechterarm en –flank, via de iliopsoas spieren en de linkerheup (figuur 4), tot aan beide onderbenen. Op dag 3 van opname ontstond een acute nierinsufficiëntie waarvoor kortdurend continue veno-veneuze hemofiltratie (CVVH) en vervolgens intermitterende hemodialyse. Deze kon na 14 dagen gestopt worden bij herstel van de nierfunctie. De patiënt was 17 dagen opgenomen op de intensive care en werd na twee maanden overgeplaatst naar een revalidatiecentrum.

Figuur 4
MRI-scan op dag 1. Transversale coupes T2 STIR door het bekken; hyperintens signaal in de linker m. adductor magnus en m. iliopsoas passend bij oedeem (pijl), verdacht voor spierschade ten gevolge van elektrische doorgang.

Bespreking

Hoogspanningsletsels veroorzaken schade van zowel huid als diepe weefsels door omzetting van elektrische energie in thermische energie. De thermische energie neemt toe met de stroomsterkte, weerstand van het weefsel en blootstellingsduur.[1] Beschadigd spierweefsel zwelt op, waardoor de druk stijgt in de spierloges en de perfusiedruk daalt. Hierdoor kan een compartimentsyndroom ontstaan met ischemie en necrose van spierweefsel: rhabdomyolyse. Hierbij komen o.a. CK en myoglobine vrij. CK wordt gebruikt om spierschade te diagnosticeren en te monitoren, maar is an sich niet nefrotoxisch. Myoglobine wordt glomerulair gefiltreerd en in het tubulusepitheel teruggeresorbeerd.[2] Pas bij hoge concentraties verschijnt myoglobine in de urine. Myoglobinurie is pathognomonisch voor rhabdomyolyse en geeft de roodbruin verkleurde urine.

Nierinsufficiëntie bij hoogspanningsletsel is multifactorieel. Allereerst is er hypovolemie t.g.v. oedeemvorming in de brandwonden en in beschadigd spierweefsel. Dit betreft niet alleen spierweefsel in nabijheid van de in- en uittredewond, maar ook in het tussenliggende traject zoals de MRI-scan illustreert. Daarnaast is het ijzerbevattende myoglobine direct toxisch voor het tubulusepitheel.[4] Ook kan myoglobine neerslaan met Tamm-Horsfall proteïne in de distale tubuli die hierdoor geobstrueerd kunnen raken, dit wordt bevorderd door hypovolemie.[2]

Bij rhabdomyolyse door hoogspanningsletsel is vochtresuscitatie essentieel. Behandeldoelen hierbij zijn preventie van hypovolemie, optimalisatie van de nierperfusie en verhoging van de diurese, waardoor tubulaire obstructie wordt verminderd. Bij compartimentsyndroom dient een fasciotomie verricht te worden, met zo nodig uitruimen van necrotisch spierweefsel.[3]

Gezien de schadelijke effecten van myoglobine is verwijdering hiervan uit de bloedbaan een aanlokkelijke therapie. De myoglobineklaring met conventionele modi van nierfunctievervangende therapie (CVVH, hemodialyse) is echter beperkt, tenzij gebruikgemaakt wordt van hoogpermeabele (hoge flux) membranen,[5-7] of van extracorporele hemoadsorptie.[7] Echter, het bewijs voor een gunstig effect van extracorporele myoglobineklaring op harde eindpunten ontbreekt en tevens zijn er zorgen over veiligheid.[8,9]

Deze casus illustreert het belang van alertheid op diepe weefselschade en rhabdomyolyse bij hoogspanningsletsels, ook als het TVLO beperkt is.

De patiënt heeft toestemming gegeven voor publicatie van deze casus.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.