de intensivist

Inleiding

Sedatie en pijnstilling zijn onlosmakelijk verbonden met delirium, immobiliteit en slaapstoornissen. Er was in Nederland dan ook behoefte aan een vernieuwde, integrale richtlijn op dit gebied. Geïnspireerd door het concept van de Society of Critical Care Medicine (SCCM) werden daarom de oorspronkelijke NVA-richtlijn Procedurele Sedatie en Analgesie en de NVIC-richtlijn Delirium op de Intensive Care beide geüpdatet en op elkaar aangesloten. De vernieuwde richtlijnmodules over sedatie en pijnstilling werden vorig jaar al gepubliceerd. Samen met de hier gepresenteerde richtlijn vormen zij de eerste modulaire Nederlandse richtlijn voor Pijn, Angst, Delirium, (Im)mobilisatie en Slaapstoornissen (PADIS) bij IC-patiënten.

DELIRIUM

Screening

Op het gebied van deliriumscreening zijn oude en nieuwe technieken tegen het licht gehouden. Innovatieve éénkanaals-EEG-apparatuur voor deliriumherkenning is reeds klinisch beschikbaar. Echter, de meerwaarde van routinematige toepassing bij IC-patiënten is nog onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd. De bekende instrumenten ‘Confusion assessment method for the intensive care unit’ (CAM-ICU) en ‘Intensive care delirium screening’-checklist (ICDSC) blijven de hoeksteen van de dagelijkse deliriumscreening.

Preventie en symptoombestrijding

De onderliggende verstoring van de hersenfunctie bij delirium kan nog niet als zodanig behandeld worden. Naast opsporing en behandeling van de onderliggende oorzaken is preventie cruciaal. Door niet-medicamenteuze maatregelen te combineren kunnen delirium en slaapstoornissen worden voorkomen of symptomen worden verlicht. Voorbeelden zijn bestrijding van licht- en geluidsoverlast, optimaliseren van de nachtrust, toepassing van muziek en meer ruimte voor familiebetrokkenheid. Anders dan beperking van delirogene medicatie (bijv. benzodiazepines) blijft de rol van medicatie duidelijk ondergeschikt aan die van niet-medicamenteuze interventies. Als bij delirium niet-medicamenteuze interventies onvoldoende werken dient medicatie specifiek gericht te worden op de symptomen, zoals agitatie, hallucinaties, wanen en angst. De wetenschappelijke onderbouwing voor het kiezen van het ideale middel blijft beperkt. De rol van haloperidol bij bestrijding van ernstige symptomen blijft intact, mede dankzij recent Nederlands en Scandinavisch onderzoek en de ruime praktijkervaring. De richtlijn geeft daarnaast ruimte voor inzet van dexmedetomidine (intraveneus) en quetiapine (oraal) bij agitatie, hallucinaties, wanen en angst. Medicatie ter preventie van delirium wordt niet routinematig aanbevolen. De bijwerkingen van de genoemde middelen, in het bijzonder de bradycardie bij dexmedetomidine, vereisen aandacht. Benzodiazepines dienen zoveel mogelijk te worden vermeden, zowel als sedativum als voor verlichting van deliriumsymptomen.

MOBILISATIE EN FIXATIE

De nieuwe richtlijn beveelt aan om patiënt te mobiliseren zodra dit veilig mogelijk is. Fixatie van patiënten moet zoveel mogelijk worden beperkt en voldoen aan de nieuwe wettelijke eisen.

SLAAPSTOORNISSEN

Van de meeste slaapmedicatie is niet of nauwelijks onderzocht wat het nut en de veiligheid is bij IC-patiënten. Slaapmedicatie dient zoveel mogelijk vermeden te worden. Wanneer ondanks niet-farmacologische maatregelen medicatie nodig is, dient dit zo kort mogelijk en in de laagst effectieve dosis te worden gegeven. Behalve in uitzonderlijke gevallen wordt continue intraveneuze medicatie zoals dexmedetomidine of propofol ontraden voor behandeling van slaapstoornissen.

ORGANISATIE VAN ZORG

Delirium en slaapstoornissen zijn een alledaags maar complex probleem voor elke IC. Door wetenschappelijke kennislacunes bestaat op dit gebied veel praktijkvariatie. Door de strenge voorwaarden waaraan studies moeten voldoen om in de richtlijn te worden opgenomen duurt het lang voordat innovatieve methoden en middelen in de richtlijn kunnen worden opgenomen. In de module ‘Randvoorwaarden’ wordt elke IC-afdeling opgeroepen om een lokaal PADIS-protocol te maken, aansluitend op de eigen patiëntpopulatie en lokale mogelijkheden. Ook raadt de werkgroep IC-afdelingen aan om een interdisciplinaire PADIS-werkgroep op te stellen om lokale expertise op dit gebied te bevorderen. De richtlijnwerkgroep is van mening dat zorgverleners adequaat getraind moeten zijn om de in de richtlijn besproken methoden correct toe te passen. Dit geldt in het bijzonder voor veilige mobilisatie en fysieke fixatie, methoden voor deliriumscreening en toepassing van de verschillende niet-medicamenteuze interventies voor preventie en behandeling van delirium en slaapstoornissen.

Figuur 1 Alle modules samen vormen de Nederlandse PADIS-richtlijn In blauw: de nu vervallen richtlijnen; in groen: de nieuwe modules over sedatie en analgesie op de IC, in roze: de modules over delirium, (im)mobilisatie en slaapstoornissen op de IC, die samen de PADIS-richtlijn vormen.