de intensivist

De werkgroep heeft zeven modules gedefinieerd die betrekking hebben op pijnstilling, sedatie en non-farmacologische interventies op de IC (figuur 1). Een belangrijk onderscheid met de vorige richtlijn is dat deze richtlijn zich niet alleen richt op somatiek, agitatie en pijn, maar ook op stressreductie en welbevinden van de patiënt, met als doel een zo vlot mogelijk functioneel herstel met zo min mogelijk complicaties, zowel fysiek als mentaal. De richtlijn is opgesteld door een werkgroep met afvaardiging uit diverse wetenschappelijke verenigingen, waarbij ook input vanuit de patiëntenvereniging is meegenomen.

De eerste module van deze richtlijn betreft pijnstilling. Basisvoorwaarde voor comfort is adequate pijnstilling, waarbij een routinematige en regelmatige controle op pijn naast protocollaire behandelstrategie wordt aanbevolen.

Nieuw ten opzichte van de vorige richtlijn is de zwaardere aanbeveling om géén of lichte sedatie (RASS +1 tot -2, conform internationale literatuur) toe te passen bij de behandeling op de IC. Hierbij moet worden opgemerkt dat angst onwenselijk is en oorzaken ervan verkend en behandeld dienen te worden. De werkgroep is van mening dat een laag sedatieniveau de standaard en een diep sedatieniveau de uitzondering dient te zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met een verhoogde intracraniële druk, een noodzaak tot spierverslapping, buikligging, etc. In die gevallen zal regelmatige evaluatie van doelmatigheid, proportionaliteit, subsidiariteit en veiligheid moeten plaatsvinden.

Recent is er meer aandacht gekomen voor analgosedatie als alternatief voor op hypnotica gebaseerde sedatie, hetgeen vooral gebeurt met remifentanil. Remifentanil wordt, vanwege de korte en nierfunctie-onafhankelijke halfwaardetijd, aanbevolen als alternatief voor klassieke hypnotica gebaseerde sedatie, in het bijzonder wanneer er sprake is van lever- of nierfunctiestoornissen en/of er een indicatie bestaat voor frequente neurologische controles.

Naast de klassieke intraveneuze sedativa is er een rol gekomen voor de alfa-2- adrenoreceptoragonist dexmedetomidine. De richtlijn geeft als voorkeur voor primair sedativum op de IC propofol en in de latere fase van behandeling dexmedetomidine aan. Vermeldenswaardig is dat de plaats van midazolam voor de generieke IC-populatie verschoven is naar een rol als adjuvans, gezien de ongunstige effecten op ligduur en mortaliteit ten opzichte van propofol. Conform het standpunt van de NVIC, ingegeven door de Direct Healthcare Professional Communication (DHPC) omtrent het gebruik dexmedetomidine als primair sedativum op de IC, adviseren we voorzichtigheid te betrachten bij het gebruik van hogere doseringen bij jongere IC-patiënten (<65 jaar).

De werkgroep heeft tevens een plaats gegeven aan inhalatie-anesthestica op de IC. Deze middelen kunnen ingezet worden bij IC-patiënten, mits voor een beperkte duur en als het personeel adequaat geschoold is. Echter, het is aannemelijk dat in de toekomst ook milieueffecten een rol gaan spelen bij de verdere plaatsbepaling van deze middelen.

Non-farmacologische interventies hebben tot doel het comfort en welbevinden van de patiënt te verbeteren. Een multimodale gepersonaliseerde aanpak lijkt hierin het beste. De werkgroep beveelt aan om aanwezigheid en participatie van familie en/of naasten te faciliteren. Hieronder valt onder andere het hanteren van ruime bezoektijden, aanwezigheid bij visite en verzorgingsmomenten en de mogelijkheid tot rooming in. Hoewel bewijs van het effect hiervan op harde uitkomstmaten ontbreekt, lijken de voordelen hiervan, met name angst- en stressreductie, bij de patiënt op te wegen tegen de weinige nadelen. Ook lijkt het bevorderlijk muziek aan te bieden, welke uiteraard afgestemd wordt op de voorkeur van de patiënt. Tot slot dient, met name nachtelijke, geluid- en lichtoverlast voorkomen te worden. Hiertoe kunnen oordoppen en gezichtsmaskers aangeboden worden, waarbij men zich eveneens bewust moet zijn van de potentiële negatieve gevolgen hiervan.

De werkgroep meent dat met het updaten van de ‘Richtlijn sedatie en analgesie’ een richtlijn is gecreëerd die recht doet aan de huidige wetenschappelijk inzichten en daaropvolgende praktijk van sedatie en analgesie op de Nederlandse IC. De richtlijn sluit aan op internationale richtlijnen waaronder de richtlijn PADIS van de SCCM.