Rinaldo Bellomo
Rinaldo Bellomo
‘Onderzoek is als zuurstof voor me’
Je slaat de New England Journal of Medicine open en je oog valt op een grote randomized controlled trial (RCT) uitgevoerd op de IC. De kans is erg groot dat hij er bij betrokken is: Rinaldo Bellomo. Professor Bellomo (66) is intensivist in het Royal Melbourne Hospital in Australië, tevens één van de oprichters en de huidige directeur van het Australian and New Zealand Intensive Care Research Centre (ANZIC-RC). Deze instantie heeft de afgelopen twintig jaar tientallen mega-RCT’s uitgevoerd. Professor Bellomo was keynote spreker op de Intensivistendagen in Amsterdam, een uitgelezen kans voor De Intensivist om dit IC-boegbeeld te interviewen.
Professor Bellomo, welkom in Amsterdam. Kunt u kort iets over uw achtergrond vertellen?
‘Ik ben geboren in een klein stadje in Italië, waar ik tot mijn negentiende heb gewoond. Ik ging geneeskunde studeren in Australië en ben er nooit meer weggegaan. Mijn vrouw komt uit Zuid-Afrika, onze dochter is advocaat in Melbourne.’
Wat vindt u van Nederland?
‘Nederlanders lijken eigenlijk veel op Australiërs, ze houden alleen meer van de kleur oranje! Ik zie hier bijvoorbeeld bijna niemand met een stropdas. In Australië zijn we ook zo, vrij informeel. Mijn ervaring is dat informele mensen vaker de status quo uitdagen. Ze houden zich minder vast aan regels en autoriteit. Daarom zijn jullie zo succesvol als land.’
De eensgezindheid is in Australië misschien groter? De landelijk samenwerking is vrij uniek en hier willen we in Nederland ook een slag in maken.
‘Misschien heeft het verleden er iets mee te maken. Nederland is sinds de middeleeuwen al verdeeld in allerlei provincies, steden en andere verbanden. Australië heeft zo’n historie niet, kent geen verzuiling, dan is het makkelijker om een eenheid te vormen. Het concept mateship is bij ons diepgeworteld: je helpt elkaar. Dat komt voort uit ons kolonisatieverleden. Geografisch is Australië een zeer vijandige plaats; het is droog, heet en moeilijk begaanbaar. Het leven van die eerste kolonisten was zwaar. Je liet het daarom wel uit je hoofd om ruzie te maken met je buren, zonder hen overleefde je namelijk niet.
Waarom bent u intensivist geworden?
‘Ik weet het nog als de dag van gisteren. Als vijfdejaars student liep ik ochtendvisite, samen met een groep medestudenten en een professor Interne Geneeskunde. We kwamen bij een COPD-patiënt die geïntubeerd op de IC lag. Ik vroeg aan de professor: Wat is de definitie van respiratoire insufficiëntie? De professor legde uit: Je kijkt of de patiënt benauwd is, een snelle ademhaling heeft, wellicht cyanotisch is, of ie zijn of haar hulpademhalingsspieren veel gebruikt et cetera, et cetera. Achter de professor stond Jeff, het hoofd van de IC, met zijn hoofd te schudden. De professor had in de gaten dat we langs hem heen keken. Hij draaide zich langzaam om en vroeg aan Jeff: Hoe stel jij respiratoire insufficiënte vast? Waarop Jeff zegt: daar is een fysiologische definitie voor: Een PaO2 van minder dan 60 mmHg, al dan niet gepaard met een PCO2 boven de 50 mmHg. Het kan acuut of chronisch zijn, en verschillende gradaties hebben. Toen wist ik het: “Ik wil zoals hij zijn, en niet zoals de professor Interne Geneeskunde”.’
Wat zijn de drie belangrijkste eigenschappen voor een intensivist?
‘Ten eerste, en dat is echt het allerbelangrijkst: je moet communicatief sterk zijn en ook echt van communiceren houden. Dit vak kun je niet alleen, je werkt altijd in een team met andere dokters, PA’ers, (research)verpleegkundigen en vele anderen. Daarnaast is goede communicatie met de patiënt en/of familie essentieel. Ten tweede: heb compassie, wees aardig. Of het nu mede-professionals zijn, patiënten of familie: iedereen heeft een mening en niet altijd dezelfde als jij. Daar moet je mee om kunnen gaan. Niet boos worden, ook al denk je ergens heel anders over, en ook: anderen vergeven. Uiteindelijke krijg je dat terug. Tenslotte: trek alles in twijfel! Niet voor niets is één van mijn favoriete uitspraken: “Ik geloof nergens in, vooral niet in de dingen waar ik wel in geloof!” De geneeskunde verandert constant. Raak dus niet vastgeroest in bepaalde denkbeelden maar blijf flexibel en sta open voor die veranderingen.’
Hoe kijkt u aan tegen protocollen en bundels?
‘Die hebben vóór- en nadelen. Ze helpen enorm bij het verhogen van de ondergrens van kwaliteit. Kijk, professionals die al dertig jaar in het vak zitten en veel ervaring hebben zijn om twee uur ’s nachts niet altijd beschikbaar. Voor de jongere dokters werken protocollen dan beschermend: dit moet je minimaal doen. Je kunt het plafond niet bepalen, maar de ondergrens wel. De prijs die we voor protocollair werken betalen, is dat sommige artsen als robots gaan werken, ze durven niet meer af te wijken van de richtlijn. Uiteindelijk denk ik overigens dat we meer winnen dan verliezen met protocollen en bundels. Complexe behandelingen zijn namelijk maar voor een klein deel van de patiënten van beperkt belang. De basiszorg, die goed te protocolleren is, is belangrijk is voor alle patiënten.
Hoe ziet u de toekomst van de IC, wat gaat er veranderen en hoe wat is de rol van technologie daarin?
‘Technologische innovaties zoals echo, ECMO, MRI en interventieradiologie hebben voor een revolutie op de IC gezorgd en ik verwacht dat de rol van technologie alleen maar groter wordt. Artificiële intelligentie (AI) zal bijvoorbeeld gebruikt gaan worden voor beslissingen in de dagelijkse klinische praktijk. Waarom zou je niet luisteren naar de suggesties van een chatbot zoals ChatGPT? Ik zie dat gewoon als een extra bron van informatie. Of de bot nu gelijk of ongelijk heeft, maakt in feite niet zoveel uit, je kunt het in ieder geval meenemen in je afweging. Net als bij protocollen moet je natuurlijk wel zelf ook blijven nadenken, maar uiteindelijk verhoogt zo’n bot de eerdergenoemde ondergrens verder.’
Hoe houden we de kosten voor IC-zorg in de hand?
‘Ik zeg altijd tegen de baas van mijn ziekenhuis: onze IC-zorg is per dag duur, maar de behandelperiode is kort. Poliklinische zorg is per dag goedkoop, maar duurt vaak vele jaren. Dus (lachend) sluit wat poli’s en open meer IC-bedden! Zonder gekheid: we moeten kritisch beoordelen bij wie IC-zorg echt van nut is en bij wie palliatieve zorg de betere optie is. Dan kom je op het terrein van shared decision-making. Dat vind ik een goed concept, maar er moet wel iemand aan de andere kant zitten die voldoende begrijpt wat een IC-behandeling inhoudt. En er is zo weinig tijd in de acute setting. Daar komt bij dat het in de menselijke aard zit om zo lang mogelijk te willen leven. De Romeinse filosoof Cicero zei: “Niemand is zó oud dat hij niet denkt nog een jaartje langer te kunnen leven”. Ik weet ook niet hoe ik er zelf over denkt als ik in die situatie zit. Wat hierin ook meespeelt is dat we steeds meer kunnen, neem ECMO na reanimatie. De recente Nederlandse studie liet zien dat dat niet effectief is maar ik denk dat we nog sneller moeten zijn met het starten van de therapie. ECMO op de plaats van reanimatie, thuis dus. Dit gaat ver, maar de techniek is er, en zal dus gebruikt worden…. Wat het oplevert weet ik ook niet, maar de ECMO-aanhangers vinden wel een manier om het toe te passen.’
Zouden we dat geld niet beter aan preventie kunnen besteden?
‘Tja, idealiter natuurlijk wel, maar mensen zijn heel slecht in preventie..… (lachend) naar de sportschool, gezond eten, afvallen, preventieve medicijnen nemen: het is allemaal verschrikkelijk. Mensen hebben daar geen zin in. Bovendien, mensen zijn niet gemaakt om in kansen te denken. Pas als er wat aan de hand is, willen ze er wat aan doen.’
Wat fascineert u zo aan onderzoek?
‘Ik kan niet onder woorden brengen hoeveel ik van onderzoek houd. Zoals sommige mensen helemaal gek zijn van sport, ben ik dat van onderzoek. Het is als zuurstof voor me. Zonder onderzoek kan ik intellectueel en emotioneel niet overleven. De reden? Ik stel graag dingen die iedereen voor waar aanneemt aan de kaak, ik ben een herrieschopper! Er zijn heel veel zaken in de geneeskunde die iedereen zomaar gelooft, maar waarvoor eigenlijk geen goed bewijs is. Ik houd ervan om die heilige huisjes neer te halen en nieuwe dogma’s op te stellen.’
Waarom zijn alle RCT’s op de IC negatief?
‘De reden dat ze negatief zijn voor mortaliteit heeft te maken met problemen met de statistische power die moeilijk op te lossen zijn. Kijk, de behandelingen die de mortaliteit enorm verlagen doen we al. Denk bijvoorbeeld aan beademing of antibiotica. In de trials onderzoeken we dus per definitie interventies waarvan we eigenlijk a priori al een klein bijdragend effect op mortaliteit verwachten. De effectgrootte is dus gering, waardoor je dus heel veel patiënten nodig hebt. Dat is duur, moeilijk en tijdrovend. Daarom spelen we een beetje vals: we doen net alsof het effect van de interventie groter is dan het eigenlijk kan zijn. We worden feitelijk automatisch die hoek in gedrukt. Maar dan is het dus heel moeilijk om een verschil aan te tonen. Toch kan ik niets beter bedenken dan een RCT om meer te weten te komen over hoe de wereld in elkaar zit. RCT’s zijn net als democratie: ze hebben heel veel gebreken maar wat is het alternatief? Expert opinion, kom op zeg… ik leer altijd wel iets van iedere RCT. Een recente trial vond bijvoorbeeld geen verschil in mortaliteit tussen agressief vullen en vroege vasopressie. Echter, in een kleine subgroep met eindstadium nierfalen verdubbelde agressief vullen de mortaliteit. Dan kun je zeggen: kleine subgroep, niet significant, maar als dokter denk je toch: oei…. de volgende keer als ik zo’n patiënt voor me heb ga ik toch wat eerder voor de vasopressor in plaats van meer vulling. RCT’s geven voortschrijdend inzicht. We leren ervan en ontwerpen een nieuwe, slimmere trial. Ik heb een tegeltje in mijn kantoor waarop staat: “Eerst faal je, de volgende keer faal je beter, de volgende keer faal je nog beter en uiteindelijk vind je het antwoord.” Dat is de essentie van onderzoek.’
Moeten we niet kijken naar andere eindpunten dan mortaliteit?
‘Nee, we zijn er voor de patiënt, en die wil maar één ding weten: overleef ik het? Maakt het hen iets uit of ze een paar dagen minder aan de beademing of op de IC liggen? Nee, als ze maar blijven leven! Ik geloof niet zo in het meten van kwaliteit van leven, in ieder geval niet op de manier zoals we het nu doen. Als ik tegen een patiënt zeg: We hebben een nieuw middel, dit verhoogt uw kwaliteit van leven van een acht naar een negen, dan zegt die patiënt: wat betekent dat dokter? Kan ik dan nog naar het voetbal gaan kijken? Kan ik mezelf nog aankleden of mijn eigen tanden poetsen? Kwaliteit van leven moet gaan over lichamelijke, goed gedefinieerde en langdurige functionele uitkomsten. We moeten stoppen met de vragenlijsten, die bovendien een momentopname zijn. Wellicht heeft de patiënt die ze invult net ruzie met zijn partner gehad. Dat heeft enorme invloed. Daarom blijf ik achter mortaliteit als eindpunt staan.’
Podcast
Meer Bellomo?
In de podcastserie Mastering Intensive Care spreekt Andrew Davies met ervaren intensivisten. Hij bevraagt ze naar het hoe, wat en waarom ze doen wat ze doen binnen en buiten de IC om excellente zorg te leveren. In deze aflevering vertelt Bellomo waarom hij intensivist is geworden. Hij legt uit hoe de 5 C’s (care, competence, compassion, communication & collegiality) zijn dagelijks handelen sturen en hoe hij daarop reflecteert. Hij geeft tips voor teamwerk op de IC, legt uit hoe hij visite loopt, levenseinde vraagstukken met familie bespreekt, met stress omgaat en hoe het mogelijk is om zo veel tijd te besteden aan onderzoek. If I get stressed by clinical medicine, there is research. If I get stressed by research, there is clinical medicine.