de intensivist

Onlangs heeft de European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) een nieuwe richtlijn gepubliceerd voor de behandeling van Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Deze richtlijn is een update van de richtlijn uit 2017. Aangezien er op een aantal vlakken geen nieuw bewijs is gegenereerd, zijn de aanbevelingen ten aanzien van het gebruik van kleine teugvolumina en intermitterende beademing in buikligging voor patiënten met ernstig ARDS onveranderd gebleven. In deze samenvatting zullen we ons focussen op nieuw toegevoegde PICO’s en PICO’s waarin het advies wezenlijk is veranderd. Tabel 1 toont de belangrijkste aanbevelingen.

High flow nasal oxygen (HFNO)

Tijdens de COVID-19-pandemie is het gebruik van HFNO enorm toegenomen. Met HFNO kan je verwarmde en bevochtigde zuurstof met een hoge flow toedienen. Volgens de huidige Berlijn-definitie voldoen patiënten die met HFNO worden behandeld niet aan de criteria voor ARDS, omdat er geen positieve eind-expiratoire druk (PEEP) wordt toegepast. Er is echter accumulerend bewijs dat deze patiënten grotendeels aan de ARDS-criteria zouden blijven voldoen indien zij met invasieve beademing behandeld zouden worden, en daarom wordt momenteel voorgesteld deze groep in de syndroomdiagnose te betrekken. Op basis van deze ontwikkelingen werd het gebruik van HFNO meegenomen in deze richtlijn. HFNO werd in een meta-analyse vergeleken met conventionele zuurstoftherapie. Er werd gekeken naar mortaliteit en het aantal intubaties. Ten opzichte van conventionele zuurstoftherapie was HFNO effectief in het voorkomen van intubaties. Er werd geen verschil gevonden in mortaliteit.

Niet-invasieve beademing

Ook niet-invasieve beademing (CPAP en NIV samen genomen) is nooit eerder opgenomen in een ARDS-richtlijn. Er is altijd bezorgdheid geweest dat het gebruik van NIV zou kunnen leiden tot onnodig uitstel van intubatie, wat mogelijk zou kunnen leiden tot slechtere uitkomsten. Er is tevens het fysiologische bezwaar dat NIV gepaard zou kunnen gaan met hoge transpulmonale drukken, hetgeen kan leiden tot patient self-inflicted lung injury (P-SILI). In de meta-analyse werd geen significant verschil in mortaliteit of het aantal intubaties gevonden tussen NIV/CPAP en conventionele zuurstoftherapie. In een grote studie in patiënten met ARDS ten gevolge van COVID-19 werden echter wel minder intubaties gezien in de groep die behandeld werd met NIV dan in de groep met conventionele zuurstoftherapie. Er werd geen verschil in mortaliteit gevonden.

Positieve eind-expiratoire druk (PEEP)

In de laatste ARDS-richtlijn uit 2017 werd aangeraden om patiënten met matig tot ernstig ARDS eerder met hogere PEEP dan met lagere PEEP te beademen. Dat advies wordt in de nieuwe richtlijn losgelaten. In een vergelijking tussen een hogere PEEP/FiO₂-strategie en een lagere PEEP/FiO₂-strategie werd geen significant verschil gevonden in mortaliteit. Ook werd er geen effect gevonden op het aantal beademingsvrije dagen, of op het voorkomen van barotrauma of hemodynamische instabiliteit. Hoe je PEEP precies moet titreren blijft een punt van discussie. Er werden geen verschillen gevonden tussen het titreren van PEEP op basis van ademmechanica/compliantie en het titreren van PEEP op basis van de standaard PEEP/FiO₂ tabel.

Recrutering

In tegenstelling tot de vorige richtlijn wordt het gebruik van recruitment-manoeuvres in de nieuwe richtlijn afgeraden vanwege het risico op barotrauma en hemodynamische instabiliteit. Korte recruitment-manoeuvres hebben alleen een kleine rol in situaties waar desaturatie duidelijk wordt veroorzaakt door verlies van PEEP, zoals na disconnectie van de beademing, uitzuigen, bronchoscopie of wisselligging.

Buikligging

Nieuw in de richtlijn is dat het toepassen van wakkere buikligging wordt gesuggereerd voor patiënten met ARDS ten gevolge van COVID-19. In deze patiëntengroep resulteerde wakkere buikligging in een verbetering van de gaswisseling en een verminderd risico op intubatie. Theoretisch zijn deze voordelen te vertalen naar patiënten met ARDS zonder COVID-19, maar dit is onvoldoende onderzocht.

Spierverslapping

De ACURASYS-trial toonde in 2010 een voordeel aan voor vroegtijdige toediening van spierverslapping voor een periode van 48 uur bij patiënten met matig tot ernstig ARDS. Alhoewel dit nooit is opgenomen in een Europese ARDS-richtlijn, heeft dit er wel toe geleid dat continue spierverslapping standaardzorg is geworden op veel intensive care-afdelingen. In ACURASYS werden alle patiënten diep gesedeerd, en sindsdien is standaardzorg verlegd naar lichtere sedatie en eerdere spontane ademhaling. Het effect van continue spierverslapping en diepe sedatie versus lichtere sedatie werd vergeleken in de ROSE-trial die in 2019 verscheen. Deze studie toonde geen voordeel aan voor continue verslapping. Een meta-analyse van de ACURASYS-trial en de ROSE-trial liet geen significant verschil zien in mortaliteit. Het routinematig gebruik van spierverslappers wordt daarom in de huidige richtlijn afgeraden.

ECMO

Ten tijde van het uitkomen van de vorige richtlijn in 2017 was er nog onvoldoende bewijs was dat het gebruik van VV-ECMO bij ernstig ARDS ondersteunde. Dit bestond namelijk uit 1 RCT waarin geen significant verschil in mortaliteit werd gevonden tussen de ECMO-groep en de niet-ECMO-groep. Sindsdien is er één andere RCT verschenen (de EOLIA-trial), waarin ook geen significant verschil in mortaliteit werd gevonden. Echter, gecombineerd in een meta-analyse werd er wel een significante vermindering van de mortaliteit gevonden. Daarom wordt ECMO in de nieuwe richtlijn wel aangeraden voor patiënten met ernstig ARDS.

Tabel 1 Vergelijking tussen de richtlijn van 2017 en 2023