Second opinions op de IC
Auteur(s):
Organisatie en financiering
- Houterman1, B. Ramakers1, P. Pickkers1, B. Fikkers1
Afdeling Intensive Care, Radboudumc, Nijmegen
Ethisch kader
F.E. van Gelder1, G. Olthuis2, R.Th. Gerritsen3, J.M.H. Heij4, D.W.M. Hoelen5, P. P. Landburg6, A.J. Meinders7, J. Sijmons8, J.E.H.M. Vet9
1Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede
2Radboudumc, Nijmegen
3Medisch Centrum Leeuwarden
4Spaarne Gasthuis, Haarlem
5Ziekenhuis Rivierenland Tiel
6Universitair Medisch Centrum Groningen
7Antonius Ziekenhuis Nieuwegein
8Universiteit Utrecht
9Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk
Correspondentie:
m. houterman - marloes.houterman@gmail.com & f. v. gelder - gelderf@zgv.nl
Second opinions op de IC
Met enige regelmaat worden intensivisten geconfronteerd met een verzoek om een second opinion, door een patiënt of familie van een patiënt.
Een second opinion kan gedefinieerd worden als “het vragen om een beoordeling van een door een arts gestelde diagnose/voorgestelde behandeling aan een tweede, onafhankelijke arts die werkzaam is binnen hetzelfde medische specialisme/vakgebied als de eerste geconsulteerde arts”.[1] In de regel neemt patiënt of familie het initiatief tot dit verzoek, en gaat dan met de second opinion terug naar de eerste arts voor verdere behandeling.
Hoewel er bij wet geen exacte regels zijn opgesteld omtrent het honoreren of uitvoeren van een second opinion, zijn de rechten van patiënten, evenals bepaalde zorgvuldigheidseisen, duidelijk omschreven in de gedragsregels voor artsen van de KNMG [2] en ook beschreven op de website van de Patiëntenfederatie.[3] Daarnaast is het recht op een second opinion ook af te leiden uit de WGBO en ondersteunen de standpunten vanuit de Rijksoverheid en het Zorginstituut het recht op second opinion.[4] Het honoreren van een verwijzingsverzoek behoort, volgens de KNMG, bij het respecteren van de autonomie van de patiënt. Dit hoort derhalve te gebeuren tenzij er een zwaarwegend bezwaar is. Bijvoorbeeld omdat de zorgverlener waarvoor een verwijzing wordt verzocht niet ter zake deskundig is; of als de patiënt al meerdere keren een verzoek tot second opinion heeft gedaan. Dit doet een nodeloos beroep op de zorg en is daarom in strijd met kernregel 2 uit de KNMG-Gedragscode: bijdragen aan de toegankelijkheid van zorg.[2] Op de IC is een belangrijke juridische aanvulling, gezien communicatie met patiënten zelf vaak niet mogelijk is, dat familieleden die als patiënt vertegenwoordiger optreden de second opinion aan mogen vragen. Er is echter geen automatisch recht van derden op een second opinion over de behandeling van een patiënt waarover met niet eens informatie behoort te ontvangen.[4]
De organisatie en het proces van een second opinion zijn echter grotendeels ongereguleerd, met als complexe factor dat een IC-patiënt niet zelfstandig naar een ander ziekenhuis naar keuze kan reizen. Ook varieert de vraagstelling van een second opinion op de IC van het inwinnen van meer specialistische expertise bij zeldzame ziektebeelden tot meer uitdagende situaties zoals bij verschil van mening tussen medisch team en familie bij complexe einde leven besluitvorming.
In dit tweeluik gaan we nader in op de organisatorische en ethische uitdagingen die second opinions op de IC bieden, om intensivisten handvaten te geven hoe met deze verzoeken om te gaan en een ethische basis te schetsen.
Organisatie en financiering
Zoals de KNMG stelt moet je als arts een verwijzingsverzoek voor een second opinion in beginsel honoreren. Second opinions brengen echter organisatorische uitdagingen met zich mee.
Ten eerste kosten second opinons tijd. Het kost de aanvragend intensivist tijd om de vraag bij de familie uit te diepen. Het kost de intensivist tijd om de relevante informatie van de opname op papier te zetten en het kost tijd deze met het ontvangende centrum te delen. Het kost het ontvangende centrum tijd om zorgvuldig een second opinion uit te voeren. Ook ons centrum wordt in toenemende mate om second opinions gevraagd. Zowel patiënten die bij ons liggen vragen vaker om een second opinion elders en ook worden wij vaker gevraagd een second opinion uit te voeren.
Vanwege de toename aan aantal second opinions en de tijdsinvestering die hiermee gepaard gaat, is het alleszins redelijk hier ook een vergoeding aan te verbinden. Het Zorginstituut stelt dat de kosten voor een second opinion door de zorgverzekeraar vergoed moeten worden. Wel mag de zorgverzekeraar voorwaarden stellen, door bijvoorbeeld alleen een second opinion bij een gecontracteerde zorgaanbieder te vergoeden. Daarnaast doet zij aanbevelingen over hoe een second opinion zou moeten geschieden. Zo moet primair goede communicatie er op gericht zijn om een second opinion te vermijden. De behandelend arts blijft hoofdbehandelaar en de gecontracteerd tweede arts mag geen aanvullend onderzoek verrichten. Het Zorginstituut stelt dat een overkoepelende richtlijn een bijdrage kan leveren aan het goed uitvoeren van een second opinion.[1]
De NVIC heeft in november 2023 een document “Passende zorg op de IC” uitgebracht, waarin wordt gesteld dat patiënten of de familie een second opinion kunnen aanvragen bij een ander ziekenhuis in Nederland, waarbij zij zelf een voorkeur voor een ziekenhuis of intensivist kunnen aangeven. Een second opinion bij een buitenlandse expert wordt niet aangeraden vanwege praktische bezwaren of omdat de gegeven adviezen in de Nederlandse situatie mogelijk niet uitvoerbaar zijn. Net als door het Zorginstituut wordt in dit document gemeld dat het advies vanuit de second opinion door de huidig behandelend arts met de familie dient te worden gedeeld. Dit dient van tevoren met de familie te worden besproken. Indien een ander ziekenhuis bereid is door te behandelen terwijl het eigen centrum de behandeling wil staken, dient de patiënt te worden overgenomen. Aan de overplaatsing dient het huidig behandelteam mee te werken. In het document wordt eveneens als stelling aangedragen dat het wenselijk is dat er in de toekomst een tarief komt voor het verrichten van een second opinion vanwege de tijd die het kost.[5] Momenteel is er nog geen tarief vastgesteld, echter zijn onderhandelingen over een gepaste vergoeding gaande.
Er is weinig data over het aantal second opinions dat op de IC plaatsvindt. Tevens wordt er niet standaard bijgehouden of deze second opinions leiden tot een relevante beleidsverandering. In de oncologie is onderzoek gedaan waaruit blijkt dat 90% van de second opinions niet leidt tot het veranderen van de behandeling. Voor de overige 10% gaat het om nuanceverschillen zoals de volgorde van behandeling, maar slechts een enkele keer leidde een second opinion tot een daadwerkelijk andere, vaak experimentele, behandeling. Een second opinion lijkt dus weinig medische meerwaarde te hebben.[6]
Indien een second opinion toch onvermijdelijk is, is het ons voorstel om dit via een videoconsult te laten verlopen. Dit kost minder tijd dan een beoordeling ter plaatse en heeft als ander voordeel dat er meerdere verschillende specialisten bij aanwezig kunnen zijn. De aanvrager stuurt via een beveiligde e-mail de patiëntgegevens en consultvraag naar de ontvanger. Het ontvangende centrum zal de informatie doornemen en zo nodig vragen om extra informatie. Tijdens het videoconsult wordt alle revelante informatie besproken en wordt de zorgvraag door het ontvangende centrum beantwoordt. Door het ontvangende centrum wordt hiervan een verslag gemaakt met daarin de aanwezigen tijdens het videoconsult en de inhoudelijke terugkoppeling. Het voorstel is om hier een ‘IC-consult’ tarief voor te rekenen, wat bij de zorgverzekeraar van de patiënt kan worden gedeclareerd.
Indien beoordeling ter plekke gewenst is, kan dit eveneens gefaciliteerd worden. Wel dienen de extra reistijd en reiskosten hierbij gefactureerd te worden. Een korte overname voor analyse is eveneens mogelijk, waarbij duidelijke afspraken gemaakt dienen te worden over terugplaatsen van patiënt in het aanvragend ziekenhuis nadat de analyse is afgerond.
Als beroepsgroep zijn we er dus primair het meest bij gebaat om een goede communicatie met de patiënt te waarborgen, zodat de behoefte aan een second opinion beperkt blijft. Indien een second opinion toch gewenst is, dient hieraan meegewerkt te worden. Ons voorstel is om dit bij voorkeur uit te voeren middels een videoconsult en om eveneens een vergoeding voor de second opinion te ontvangen.
Ethisch kader
Als een second opinion goed verloopt, kan het helpen de vertrouwensband met familie te versterken of herstellen en betrokkenen gerust te stellen, consensus te bereiken en gezamenlijke besluitvorming te verbeteren; en zo een conflictsituatie te voorkomen. Een second opinion leidt echter niet altijd tot overeenstemming waarbij er opnieuw een second opinion kan worden aangevraagd of zelfs de gang naar de rechter wordt gezocht.[7] Een als onzorgvuldig beoordeelde uitvoering van een second opinion heeft in het verleden ook tot een tuchtmaatregel voor een intensivist geleid.[8] Tevens zijn er casus in de media gekomen waarbij patiënten naar buitenlandse IC’s zijn overgeplaatst.[9] Om zorgvuldige uitvoering van een second opinion mogelijk te maken is het belangrijk een duidelijk ethisch kader te schetsen. We bespreken de morele aspecten die aan de orde zijn bij een second opinion. We kijken daarbij vanuit drie perspectieven: dat van de patiënt, de intensivist en de maatschappij; aan de hand van de volgende fictieve casus.
Casus
Patiënt A, een 83-jarige man, ligt sinds 18 dagen op de IC in verband met respiratoire insufficiëntie bij een pneumonie. Hij is bekend met diabetes mellitus type 2, chronische nierinsufficiëntie en status na tweemaal een ischemisch CVA waarbij hij verminderd mobiel is (loopt korte stukken in en om het huis met een rollator). Hij werd kort na opname geïntubeerd en antibiotisch behandeld. Na 8 dagen werd hij gedetubeerd, echter bij sputumstase en zwakte moest hij de volgende dag worden gereïntubeerd. Sindsdien wordt hij invasief beademd. Er is sprake van ICU-acquired weakness. Ook is de nierfunctie verslechterd, is er een hospital acquired pneumonie bij gekomen waarvoor antibiotica zijn hervat en is er sprake van een fors delier. Het medisch team maakt zich zorgen over de kansen op herstel. Er wordt een MDO belegd met onder andere zijn behandelend neuroloog en nefroloog waarbij aanwezigen overeen komen dat een tracheostoma traject medisch niet zinvol is en dat nog een poging tot detubatie gedaan zal worden op een zo optimaal mogelijk moment; en als dit faalt zal worden overgegaan op een palliatief beleid. Dit wordt in een familiegesprek toegelicht aan familie. Zij zijn het niet eens met de beperkingen die worden gesteld en willen dat er nog volledig behandeld wordt met genezing als doel. Hierop verzoekt de familie om een second opinion.
Beschouwing vanuit ethisch kader
Er kunnen verschillende redenen zijn voor een verzoek om een second opinion. Onderzoek laat zien dat het vaak gaat om een behoefte aan meer informatie en het streven naar een actieve rol in de besluitvorming, bevestiging van diagnose en/of voorgestelde behandeling, behoefte aan geruststelling en zekerheid en het houden van hoop.[1,10] Het gevoel alles voor een familielid te willen hebben gedaan kan ook meespelen bij deze verzoeken op de intensive care, bijvoorbeeld in de multiculturele context.[11] In een minderheid van de gevallen gaat het om een negatieve ervaring met de huidige zorgverlener.[10] Binnen de oncologie en interne geneeskunde zijn diverse onderzoeken gedaan naar opbrengsten van second opinions waarbij het resultaat op het gebied van stellen van een nieuwe diagnose of instellen van een nieuwe behandeling erg wisselend is; wel leidt het vaak tot tevredenheid bij patiënten.[10,12,13] Op de Intensive Care kan een second opinion een essentieel onderdeel zijn van de soms complexe besluitvorming zoals bij instellen van behandelbeperkingen of stoppen van levensverlengende therapie.
De patiënt en diens familie
Het inwinnen van een second opinion dient eerst en vooral het welzijn van de patiënt en diens familie. Een second opinion – zoals ook in de casus van patiënt A – kan voortkomen vanuit hoop op beter of omdat de situatie van de patiënt in kwestie niet verbetert. Het inwinnen van een second opinion kan leiden tot nieuwe medische inzichten en daarmee nieuwe overlevingskansen voor een patiënt.
Zoeken naar de beste behandeling die zoveel mogelijk aansluit bij de wensen en waarden van patiënt dient, in het kader van weldoen, zo veel mogelijk bevorderd te worden. De waarde van respect voor autonomie speelt hier eveneens een centrale rol. Het verzoeken om een second opinion geeft de patiënt in samenspraak met diens familie (of de familie namens de patiënt) een mogelijkheid om breder geïnformeerd te raken en actief bij de besluitvorming betrokken te zijn. Een second opinion is een vorm van empowerment.[14]
De keerzijde van deze betrokkenheid en van een second opinion is dat er een risico bestaat om lijden toe te voegen aan de situatie van de patiënt: er wordt langer behandeld waar dat in medisch opzicht misschien niet als zinvol wordt geacht en dat kan leiden tot onnodige schade. Hoewel een second opinion een recht is, vraagt dit toch ook om een tactvolle afweging van proportionaliteit in samenspraak met de (patiënt en diens) familie. Bereiken van consensus en vermijden van conflict met familie in het kader van weldoen van groot belang. Een benadering gericht op samenwerking en behouden van vertrouwen van familie, zonder de belangen van patiënt uit het oog te verliezen, is erg belangrijk.
De rol van de intensivist
Het verzoeken om een second opinion door de familie in de casus van patiënt A is een precaire situatie. Zoals eerder benoemd kan het verzoek voortkomen uit hoop en wellicht ook wanhoop. Een second opinion elders halen betekent dat de patiënt en diens familie met deze tweede mening terug komen bij de eerste behandelaar. Een second opinion is een kwestie van empowerment, maar ook een kwestie van vertrouwen en verantwoordelijkheid. Een luisterende, coöperatieve houding van de behandelend arts ten aanzien van de wensen van de patiënt en diens familie, adequate uitleg over de mogelijkheid van en- procedure van second opinion en vormen een uitdrukking van die verantwoordelijkheid en kunnen het vertrouwen in zowel de individuele dokter als de zorg in het algemeen bevorderen.[13]
Tevens hier speelt er een afweging van proportionaliteit – ook bij de tweede beoordelaar: kan een second opinion geruststellend werken, welzijn bevorderen of is er juist kans op mogelijke schade aan de patiënt? Wat betreft de tweede beoordelaar speelt de waarde collegialiteit een rol bij second opinions: het ondersteunen en helpen van elkaar indien nodig; ook onderdeel van de gedragsregels voor artsen van de KNMG.[2]
Wanneer een arts geconfronteerd wordt met het verzoek om een second opinion, vraagt dit tot slot om een bescheiden houding ten aanzien van het eigen professionele, klinische perspectief; dat immers feilbaar kan zijn.
Het maatschappelijk perspectief
Hierboven is de inzet van een second opinion primair gezien als een bijdrage aan het welzijn van patiënt en familie. Vanuit een maatschappelijk perspectief speelt de discussie over second opinions zich af op het snijvlak van een marktlogica, een bureaucratische logica en een logica van professionals.[15] Voor intensivisten zal de logica van professionals in het algemeen leidend zijn als onderliggend motief in het werk. Niettemin is de financiering van zorg en het pogen in te perken kosten een relevante kwestie, ook bij second opinions; dit kan ethische dilemma’s geven.
In Nederland hebben alle inwoners toegang tot dezelfde hoge kwaliteit gezondheidszorg. Om de zorg in Nederland duurzaam toegankelijk voor iedereen te houden is vanuit maatschappelijk perspectief rekening houden met kosten van zorg ook een opdracht voor ons als zorgverleners. Over de doelmatigheid en kosten-effectiviteit van second opinions is niet veel literatuur beschikbaar (16). Een nieuwe diagnose kan wellicht tot effectieve behandeling en kortere ziekteduur leiden, anderzijds zal langer doorbehandelen op de intensive care hoge kosten met zich mee brengen die niet aan andere zorg kan worden besteed. Dat gaat ten koste van een rechtvaardige verdeling van zorg, waarbij elke euro per slot van rekening maar een keer kan worden uitgegeven. Om onnodige – ondoelmatige, kostbare, disproportionele – verzoeken om een second opinion in te dammen beveelt het Zorginstituut Nederland een gepast gebruik van deze mogelijkheid aan. Dit vraagt een gezamenlijke bijdrage van verzekeraars, huisartsen en ook medische specialisten en patiënten en families.
Anderzijds zouden patiënten en hun familie een gelijke toegang moeten hebben tot een second opinion, waarbij het Zorginstituut Nederland het onverstandig acht om dit onder de eigen bijdrage te laten vallen om ongelijkheid te voorkomen.[1] Vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid is tevens uniformiteit in uitvoering op kwalitatief hoog niveau van belang. Dit onderschrijft het belang van afspraken binnen onze beroepsvereniging.
Vervolg casus
Er wordt met de familie van patiënt A afgesproken dat een intensivist van het naburige academische centrum een second opinion zal komen doen. Deze intensivist heeft als moederspecialisme neurologie wat van aanvullende waarde wordt gezien bij de voorgeschiedenis van patiënt. Als concrete vraag bij de second opinion wordt gesteld of het gerechtvaardigd is om terughoudend te zijn met plaatsen van een tracheostoma en indien detubatie faalt een beleid gericht op comfort op zijn plaats is. De neuroloog-intensivist komt patiënt zelf beoordelen en heeft daarbij toegang tot het volledige patiëntendossier. Na afloop van het consult wordt door de neuroloog-intensivist met familie gesproken. Aan de hand van onder andere beeld op een eerdere verrichte CT cerebrum die multipele gebieden van ischemie laat zien, wat prognostisch ongunstig is, in combinatie met uitgangsconditie van patiënt en huidige ernst van ziekte, komt de arts niet tot een andere conclusie. De familie vindt dit moeilijk maar accepteert uiteindelijk dit oordeel. Samen met het oorspronkelijke behandelteam, palliatief team en huisarts van patiënt wordt een plan gemaakt om patiënt naar huis over te plaatsen en daar te detuberen.
Conclusie
Intensivisten krijgen met enige regelmaat het verzoek tot second opinion. Indien een second opinion gewenst is, dient hieraan meegewerkt te worden. Het kan een essentieel onderdeel zijn van een complexe beslissing, zoals bij een besluit tot stoppen van levensverlengende therapie. Daarbij is een benadering gericht op respecteren van de autonomie van patiënt en familie mét behouden van vertrouwen erg belangrijk, zonder het maatschappelijk perspectief uit het oog te verliezen. Ons inziens pleit dit voor afspraken voor een uniforme uitvoering binnen IC-Nederland, waarbij naast morele kaders, ook afspraken omtrent organisatie en financiering gewenst zijn.
Referenties
- Second opinion in de Zorgverzekeringswet. Zorginstituut Nederland. Jan 2015.
- KNMG Gedragsregels voor artsen. https://www.knmg.nl/actueel/dossiers/kwaliteit-en-veiligheid-2/gedragscode-voor-artsen
- Patientenfederatie: Second opinion. https://www.patientenfederatie.nl/extra/second-opinion
- Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Burgerlijk Wetboek, Boek 7
- Passende zorg op de intensive care unit, NVIC, november 2023
- Hillen M. Second opinion is populair bij patiënten, maar moet beter worden benut. Medische Oncologie, Okt 2021, 24(8):49-49
- Uitspraak rechtbank Rotterdam 2022 https://uitspraken.rechtspraak.nl/details?id=ECLI:NL:RBROT:2022:1180
- Uitspraak Regionaal Tuchtcollege voord de Gezondheidszorg te Eindhoven 2017
file:///H:/Download/28-29_Tuchtrecht.pdf
- Turkije haalt coronapatienten in Nederland en andere landen op. NOS nieuws, 12 februari 2021. https://nos.nl/artikel/2368254-turkije-haalt-coronapatienten-in-nederland-en-andere-landen-op
- Fraser J., Goold I., Akindoli O., Linney M. External second opinions: building trust between health professionals and families. Arch Dis Child, 2024 Jan 22;109(2):83-87
- Bulut, M et al. Richtlijn Interculturele Zorg rond het levenseinde bij moslimpatiënten, ETZ 2021. APPENDIX
- Burger P.M., Westerink J., Vrijsen B.E.L. Outcomes of second opinions in general internal medicine. PLOS one, 2020 Jul 9;15(7)
- Westland G.J., Nanayakkara P.W., Kramer M.H., Smulders Y.M. Diagnostische second opinion: wat levert het op? Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153:A777
- Axon A., Hassan M., Niv Y., Beglinger C., Rokkas Th. Ethical and Legal Implications in Seeking and Providing a Second Medical Opinion Dig Dis2008;26(1):11-17
- Greenfield G., Shmueli, Harvey A., Quezada-Yamamoto H., Davidovitch N., Pliskin J.S., Rawaf S. , Majeed A., Hayhoe B. Patient-initiated second medical consultations—patient characteristics and motivating factors, impact on care and satisfaction: a systematic review. BMJ Open, 2021 Sep 24;11(9)
- Tonkens E. Professionaliteit tussen mondigheid, markt en bureaucratie. In: M. Schermer, M. Boenink & G, Meynen (red.). Komt een filosoof bij de dokter. Amsterdam: Boom, 2013, pp.305-319