de intensivist

Infectie als complicatie van een IC-opname is geassocieerd met hoge mortaliteit en kosten. De meest frequente verwekkers zijn Gram-negatieve bacteriën en gisten afkomstig uit de tractus digestivus van de patiënt.^[1] Selectieve darm decontaminatie (SDD) heeft als doel deze potentieel pathogene micro-organismen te elimineren. Het SDD-regime bestaat uit een viertal pijlers die alleen tezamen effectief zijn (figuur 1): basale hygiëne, intraveneuze antibiotica gedurende vier dagen vanaf IC-opname (doorgaans cefotaxim), topicaal toegediende niet-resorbeerbare antibiotica en antimycotica elke 6 uur gedurende de gehele IC-opname, en surveillancekweken.^[2,3] Hoewel SDD reeds in de jaren tachtig geïntroduceerd werd is de internationale implementatie beperkt gebleven.^[4] De SuDDICU-onderzoekers stellen dat eerder verrichte studies onvoldoende duidelijkheid scheppen over internationale toepasbaarheid en het risico op ontwikkelen van antibioticumresistentie.^[5] Met hun cross-over gerandomiseerde cluster trial willen zij aantonen dat SDD leidt tot afname van ziekenhuismortaliteit van volwassen invasief beademde IC-patiënten. De studie werd uitgevoerd op negentien intensive care-afdelingen in Australië. Deelnemende IC’s werden gerandomiseerd naar ‘standard zorg’ of ‘SDD plus standaard zorg’ voor twaalf maanden. Na een pauze van drie maanden wisselden alle IC’s van protocol gedurende een tweede interventieperiode van twaalf maanden, zodat één jaar met en één jaar zonder SDD behandeld werd. Tijdens de interventieperiodes werden alle patiënten die naar verwachting langer dan 48 uur invasieve beademing nodig hadden geïncludeerd. Exclusiecriteria waren deelname aan een conflicterende trial, allergie voor middelen uit het SDD-regime, zwangerschap, of verwacht overlijden binnen twaalf uur. Het SDD-regime bestond uit toediening van een pasta oraal en een suspensie via neusmaagsonde (beiden met colistine, tobramycine en nystatine) elke zes uur. Daarnaast werd gedurende de eerste vier dagen een ‘SDD-compliant’ intraveneus antibioticum (cefotaxim, ceftriaxon of ciprofloxacine) toegediend. Reeds vóór inclusie gestarte therapeutische antibiotica met Gram-negatieve dekking werden onveranderd gehandhaafd. Het primair eindpunt van de studie was 90-dagen mortaliteit tijdens ziekenhuisopname. De secundaire eindpunten waren IC-mortaliteit, opnameduur en opnamedagen zonder invasieve beademing. Microbiologische eindpunten waren de incidentie van positieve bloedkweken, Clostridium difficile infectie en kweken positief voor resistente micro-organismen.

Figuur 1 De vier pijlers van SDD in de SuDDICU-trial

Er werden 5982 patiënten geïncludeerd, van wie 2791 SDD ontvingen en 3191 standaard zorg. De demografische karakteristieken, APACHE-score en co-morbiditeit van patiënten in beide groepen waren niet significant verschillend. De 90-dagen ziekenhuismortaliteit was 27% in de SDD-groep versus 29,1% in de standaard zorg-groep (OR 0,91, 95% CI 0,82-1,02, p=0,12). Ook analyse van de secundaire klinische eindpunten toonde geen significante verschillen tussen de beide groepen. Wel werden in de SDD-groep minder positieve bloedkweken gevonden (5,6% versus 8,1%) en minder resistente micro-organismen gekweekt (23,1% versus 34,6%). De incidentie van Clostridium difficile-infectie was in beide groepen gelijk. De auteurs concluderen dat gebruik van SDD in invasief beademde IC-patiënten niet leidt tot een significante reductie in 90-dagen ziekenhuismortaliteit, maar voegen toe dat de data wel een positief effect suggereren.

Sinds introductie van het SDD-concept zijn er tientallen gerandomiseerde SDD-trials uitgevoerd, waarvan het merendeel een overlevingsvoordeel ten faveure van SDD aantoont.^[6,7,8] Afname van effectiviteit over de decennia wordt soms gesuggereerd door tegenstanders maar daar is in studies geen aanwijzing voor. De auteurs hadden als ambitie de internationale implementatie te vergroten; de beoogde inclusie was 22.500 patiënten in vier landen, op drie continenten. De uiteindelijk uitgevoerde Australische trial slaagt er niet in een overlevingsvoordeel voor SDD aan te tonen. Wel blijkt er conform eerdere studies een afname van resistentie. Een belangrijke tekortkoming van de studie is dat een aanzienlijk deel van de patiënten een incompleet SDD-regime ontving. Slechts 79,8% van patiënten in de SDD-groep ontving vier giften topicale SDD per etmaal gedurende de periode van invasieve beademing. Het is opmerkelijk dat de auteurs toediening van één gift SDD per etmaal als protocolcompliant beschouwen, hoewel effectieve decontaminatie van de tractus digestivus daarmee niet bereikt kan worden. Bovendien was de concentratie antibiotica in de orale pasta 1% waar 2% gebruikelijk is.^[3] Ook wat betreft de systemische component van het SDD-regime laat de studie steken vallen. Door deelnemende IC’s te laten kiezen uit drie ‘SDD-compliante’ antibiotica met een verschillend spectrum was de antibiotische dekking in de SDD-groep niet uniform. Bovendien ontving 20% van de patiënten geen ‘SDD-compliant’ antibioticum, maar een ander antibioticum met Gram-negatieve dekking. Bij 12,6% van de SDD-patiënten werd het SDD-antibioticum drie of minder dagen toegediend. Patiënten met een incompleet SDD-regime werden niet uitgesloten van analyse. Tot slot blijkt uit het beperkt aantal verrichte kweken (20,9% in de SDD-groep versus 32,5% in de standaard zorg groep) dat er geen inventarisatie- of surveillance kweken werden verricht. Hierdoor kon SDD in deze trial niet aangepast worden aan individuele kolonisatiepatronen.

Door het incompleet toepassen van tenminste drie van de vier pijlers van het SDD-regime zijn de resultaten van de SuDDICU-trial van beperkte waarde. Positieve resultaten in de Nederlandse IC-populatie ondersteunen de brede SDD-implementatie in Nederland.^{[9,10, 11]}

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.