Onderzoek
Sepsis; een jaar na IC-opname
Inhoud:

    Auteur(s):

    Lieke Bakkerus, Marieke Zegers, Mark van den Boogaard
    Afdeling Intensive Care, Radboudumc, Universiteit Nijmegen, Nijmegen

    Correspondentie:

    Lieke Bakkerus, lieke.bakkerus@radboudumc.nl
    Onderzoek

    Sepsis; een jaar na IC-opname

    Door de jaren heen is de behandeling van sepsis op de Intensive Care (IC) veranderd, met verbeterde ondersteunende therapieën, ontwikkeling van nieuwe medicatie en richtlijnen.[1.2] Sinds de jaren negentig neemt de mortaliteit van sepsis dan ook gestaag af.[3] Echter, langetermijnuitkomsten van sepsis zijn minder positief, zo laat ook een recente Franse studie zien.[4] Uit een secundaire analyse van ruim 178.000 sepsispatiënten uit de French National Hospital Discharge Database, werd duidelijk dat driekwart minstens één keer heropgenomen werd binnen het jaar na de initiële opname, waarvan een vijfde in verband met een nieuwe sepsis. In totaal overleed een kwart van de patiënten binnen een jaar. Risicofactoren om opnieuw sepsis te ontwikkelen binnen een jaar na opname waren onder andere mannelijk geslacht, hogere leeftijd, een opnameduur van >90 dagen of een voorgeschiedenis met kanker of nierziekte. De kans op overlijden in het jaar na opname was groter bij hogere leeftijd, terugkerende sepsis en een voorgeschiedenis met kanker of dementie. In een Duitse cohortstudie met 116.507 patiënten die sepsis hadden overleefd was de mortaliteit in het eerste jaar zelfs 31% en werd 32% afhankelijk van chronische zorg.[5] Uit gegevens van stichting NICE blijkt dat van de Nederlandse patiënten opgenomen op de IC met sepsis in 2019 een kwart overleed tijdens ziekenhuisopname en dat 38% sterft binnen een jaar na opname.[6]

    Figuur 1. Klachten 1 jaar na IC-opname met sepsis
    Figuur 1. Klachten 1 jaar na IC-opname met sepsis

    In de periode van juli 2016 tot februari 2020 werden 412 patiënten met sepsis die ziekenhuisopname hadden overleefd, geïncludeerd in de MONITOR-IC. Hiervan hebben 279 (68%) patiënten de vragenlijsten over fysieke, mentale en cognitieve problemen bij opname en een jaar na IC-opname ingevuld. Van deze groep was 170 (61%) man, de gemiddelde leeftijd was 63,8 jaar (SD 13,8 jaar) en hun mediane IC-opnameduur was 2,8 dagen (IQR 1,5 – 8,7). Het overgrote deel van de sepsis-opnames was medisch (88,5%), spoed chirurgisch was 9,7% en 1,8% betrof een geplande chirurgische opname. Van deze 279 patiënten rapporteerde 19% cognitieve klachten één jaar na opname (figuur 1), zoals vergeetachtigheid of concentratieproblemen. De oorzaak van deze klachten is waarschijnlijk multifactorieel en lijkt samen te hangen met cognitieve klachten in de acute fase, ook wel sepsis-geassocieerde encefalopathie.[9] Binnen het fysieke domein rapporteerde 43% van de patiënten een verminderde conditie een jaar na de IC-opname (figuur 1) wat deels verklaard kan worden door het ontstaan van myopathie en polyneuropathie tijdens de IC-opname, ook wel ICU-acquired weakness, en een verminderde herstelcapaciteit.[10] Op psychisch gebied had na een jaar 12% van de patiënten klachten passend bij posttraumatische stressstoornis (PTSS), een stoornis met uiteenlopende klachten en hoge lijdensdruk (figuur 1).[11] Hierbij speelt mee dat de kans op het ontwikkelen van PTSS groter is als een persoon zich tijdens een traumatische ervaring verward of overweldigd voelt, wat vaak voorkomt bij kritisch zieke patiënten.[12] In figuur 2 wordt het beloop van de klachten een jaar na IC-opname ten opzichte van voor IC-opname op individueel niveau weergegeven. Daarbij valt op dat op individueel niveau grote verschillen bestaan, waarschijnlijk doordat sepsis een zeer heterogeen ziektebeeld is en de uitgangssituatie van patiënten erg wisselt.

    Figuur 2. Individuele verschillen in verloop van klachten bij sepsis patiënten 1 jaar na IC-opname

    Om lange termijn klachten na IC-opname te voorkomen dan wel te verminderen bestaan verschillende interventies die zowel tijdens, als na de IC-opname kunnen worden ingezet. Voorbeelden zijn vroegmobilisatie op de IC, gestructureerde nazorg en revalidatie, gebruik van IC-dagboeken, mindfulness, EMDR, maar ook lotgenotencontact. De effectiviteit van deze interventies is veelal nog niet (goed) aangetoond, vooral door te kleine studies met grote diversiteit aan meetinstrumenten en verschillende eindpunten. Hierdoor zijn uitkomsten vaak niet of nauwelijks met elkaar te vergelijken. Voor enkele interventies is in een recente meta-analyse wel effectiviteit aangetoond.[13] Zo geeft het gebruik van dagboeken een significante afname van depressie en angst drie maanden na ontslag. Fysieke training en revalidatieprogramma’s waren vooral geassocieerd met een significante verbetering in de mentale component van de kwaliteit van leven score (SF-36).

    Voor verder onderzoek naar langetermijngevolgen en eventuele interventies is uitbreiding van databases van groot belang. Zo kunnen factoren passend bij achteruitgang of juist verbetering worden onderzocht en kan uiteindelijk worden toegewerkt naar individuele voorspelling van het beloop na IC-opname. Hiermee kunnen gesprekken over behandeling of juist behandelbeperking worden ondersteund. Om de effectiviteit van interventies te onderzoeken en zich te richten op de langetermijneffecten, is het van belang dat bij deze studies gevalideerde vragenlijsten gebruikt worden die onderdeel zijn van de IC Core Outcome Measurement Set.[14]

    Samenvattend is sepsis een ernstig ziektebeeld, met aanzienlijke kans op grote gevolgen binnen alle domeinen op lange termijn. Met de MONITOR-IC wordt informatie verzameld over deze langetermijngevolgen, om uiteindelijk aangrijpingspunten voor preventie en behandelinterventies te vinden.

    Referenties

    1. Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn sepsis. 2022; Available from: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/sepsis/startpagina_-_sepsis.html.
    2. F. E. Kelly, K. Fong, N. Hirsch, and J. P. Nolan, Intensive care medicine is 60 years old: the history and future of the intensive care unit. Clin Med (Lond), 2014. 14(4): p. 376-9.
    3. R. Luhr, Y. Cao, B. Söderquist, and S. Cajander, Trends in sepsis mortality over time in randomised sepsis trials: a systematic literature review and meta-analysis of mortality in the control arm, 2002-2016. Crit Care, 2019. 23(1): p. 241.
    4. F. Pandolfi, C. Brun-Buisson, D. Guillemot, and L. Watier, One-year hospital readmission for recurrent sepsis: associated risk factors and impact on 1-year mortality-a French nationwide study. Crit Care, 2022. 26(1): p. 371.
    5. M. Spoden, C. S. Hartog, P. Schlattmann, A. Freytag, M. Ostermann, L. Wedekind, J. Storch, K. Reinhart, C. Günster, and C. Fleischmann-Struzek, Occurrence and Risk Factors for New Dependency on Chronic Care, Respiratory Support, Dialysis and Mortality in the First Year After Sepsis. Front Med (Lausanne), 2022. 9: p. 878337.
    6. Stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE). Jaarboek 2020: Het jaar van COVID-19. 2021; Available from: https://www.stichting-nice.nl/doc/jaarboek-2020-web.pdf.
    7. D. M. Needham, J. Davidson, H. Cohen, R. O. Hopkins, C. Weinert, H. Wunsch, C. Zawistowski, A. Bemis-Dougherty, S. C. Berney, O. J. Bienvenu, S. L. Brady, M. B. Brodsky, L. Denehy, D. Elliott, C. Flatley, A. L. Harabin, C. Jones, D. Louis, W. Meltzer, S. R. Muldoon, J. B. Palmer, C. Perme, M. Robinson, D. M. Schmidt, E. Scruth, G. R. Spill, C. P. Storey, M. Render, J. Votto, and M. A. Harvey, Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med, 2012. 40(2): p. 502-9.
    8. W. Geense, M. Zegers, H. Vermeulen, M. van den Boogaard, and J. van der Hoeven, MONITOR-IC study, a mixed methods prospective multicentre controlled cohort study assessing 5-year outcomes of ICU survivors and related healthcare costs: a study protocol. BMJ Open, 2017. 7(11): p. e018006.
    9. H. Y. Chung, J. Wickel, F. M. Brunkhorst, and C. Geis, Sepsis-Associated Encephalopathy: From Delirium to Dementia? J Clin Med, 2020. 9(3).
    10. J. P. Kress and J. B. Hall, ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N Engl J Med, 2014. 370(17): p. 1626-35.
    11. R. C. Kessler, Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and to society. J Clin Psychiatry, 2000. 61 Suppl 5: p. 4-12; discussion 13-4.
    12. A. Ehlers and D. M. Clark, A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behav Res Ther, 2000. 38(4): p. 319-45.
    13. W. W. Geense, M. van den Boogaard, J. G. van der Hoeven, H. Vermeulen, G. Hannink, and M. Zegers, Nonpharmacologic Interventions to Prevent or Mitigate Adverse Long-Term Outcomes Among ICU Survivors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med, 2019. 47(11): p. 1607-1618.
    14. D. M. Needham, K. A. Sepulveda, V. D. Dinglas, C. M. Chessare, L. A. Friedman, C. O. Bingham, 3rd, and A. E. Turnbull, Core Outcome Measures for Clinical Research in Acute Respiratory Failure Survivors. An International Modified Delphi Consensus Study. Am J Respir Crit Care Med, 2017. 196(9): p. 1122-1130.