de intensivist

Samenvatting

Leptospirose is een bacteriële infectieziekte die over het algemeen een subklinisch of mild beloop heeft. In enkele gevallen uit deze ziekte zich met ernstige orgaanbetrokkenheid, wat leidt tot ziekenhuisopname en potentieel overlijden. Vroegtijdige herkenning en behandeling met antibiotica is essentieel voor een goede prognose. We beschrijven twee casussen van leptospirose met een verschillend beloop op de intensive care. De klachten bij presentatie waren in beide gevallen divers en aspecifiek, waarbij beide patiënten gemeen hadden dat ze een paar dagen voor presentatie in Almere in zoetwater gezwommen hadden.

Introductie

Leptospirose is wereldwijd een veel voorkomende zoönose.[1] De ziekte wordt veroorzaakt door leptospiren, bacteriën uit de familie Leptospiraceae die voorkomen in nieren van geïnfecteerde knaagdieren en insecteneters.[2,3] Besmetting van de mens vindt plaats door direct contact met deze zoogdieren of door indirect contact met besmette urine, oppervlaktewater of modder.[1] De bacteriën kunnen de mens infecteren via wonden of via slijmvliezen van ogen, mond en neus.[3] De incubatieperiode bedraagt twee tot dertig dagen, gemiddeld zeven tot twaalf dagen.[2]

Een infectie verloopt doorgaans asymptomatisch of mild met klachten van koorts, spierpijn en malaise. Minder dan 1% van de infecties leidt tot een ernstige leptospirose waarvoor ziekenhuisopname is geïndiceerd.[4] In Nederland wordt gemiddeld dertig keer per jaar een ernstige leptospirose vastgesteld met een bijbehorende mortaliteit van 3%.[2,5] Van alle infecties die in Nederland zijn vastgesteld, is een derde opgelopen in Nederland, de rest werd opgelopen in het buitenland.[6]

De diagnose wordt gesteld met reverse transcriptase polymerase chain reaction (PCR) van bloed, urine of liquor bij patiënten met klachten die korter dan tien dagen bestaan. Bij langer bestaande klachten kan antistofdiagnostiek worden ingezet.[2] Leptospirose is een meldingsplichtige ziekte groep C en dient binnen één werkdag gemeld te worden aan de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) voor bron- en contactonderzoek. De GGD zal deze informatie anoniem doorgeven aan het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) voor beoordeling van de noodzaak van landelijke bestrijdingsmaatregelen.[2,7]

De aanbevolen antibiotische behandeling van ernstige leptospirose bestaat uit benzylpenicilline intraveneus. Mildere gevallen kunnen worden behandeld met amoxicilline of doxycycline per os​​. In beide gevallen wordt een totale behandelduur van vijf tot zeven dagen geadviseerd.[8] Andere antibiotica die ook effectief zijn, zijn ceftriaxon of cefotaxim.[2] Herstel van ernstige leptospirose is meestal volledig indien vroegtijdige antibiotische behandeling wordt gestart.[2,5]

Casusbeschrijving

Patiënt A

Een 58-jarige man werd ingestuurd door zijn huisarts wegens al drie dagen koorts met koude rillingen, malaise, buikpijn en spierpijn. Er was geen recent buitenlandbezoek. Als huisdieren hield hij een hond en een papegaai. Vanwege training voor een triatlon zwom hij frequent in zoetwater. Bij lichamelijk onderzoek was patiënt helder en adequaat zonder neurologische afwijkingen. Respiratoir was hij stabiel zonder enige ondersteuning. Hemodynamisch had hij een bloeddruk van 96/71 mmHg, met een hartfrequentie van 88/min, een capillary refill van vier seconden en een temperatuur van 38.1°C. Het abdomen was soepel met enige drukpijn in de regio epigastrio. Het bloedonderzoek toonde verhoogde ontstekingswaarden met tekenen van weefselhypoperfusie met onder andere acute nierinsufficiëntie, verhoogde lactaat, leverintegraal en creatinekinase (CK) (tabel 1). Een CT-thorax/abdomen liet geen afwijkingen zien. De diagnose sepsis e causa ignota werd gesteld. Bloedkweken en urine-diagnostiek naar leptospirose vanwege het zwemmen in zoetwater werden afgenomen. Er werd gestart met eenmaal daags ceftriaxon 2000 mg met de wetenschap dat ceftriaxon ook een eventuele leptospirose afdoende zou behandelen. Wegens persisterende hypotensie ondanks ruime vulling werd patiënt op de intensive care opgenomen voor vasopressie. Bij verbeterde kliniek en biochemie kon patiënt een dag later worden overgeplaatst naar de verpleegafdeling, alwaar de antibiotica werd omgezet naar doxycycline per os. Dit gebeurde mede omdat in de differentiaaldiagnose, naast leptospirose, ook een pneumonie door atypische verwekkers werd overwogen. De patiënt kon vijf dagen na opname met ontslag naar huis. De urine PCR op leptospirose bleek een week later positief te zijn.

Patiënt B

Een 78-jarige man met een blanco voorgeschiedenis werd op de spoedeisende hulp gezien wegens malaise, buikpijn en diarree. De klachten waren een week eerder begonnen nadat hij in zoetwater had gezwommen. Bij lichamelijk onderzoek werd een zeer zieke en verwarde, icterische patiënt gezien. Respiratoir was er sprake van een verhoogde ademarbeid met een ademhalingsfrequentie van 40/min, centrale cyanose met een gemeten zuurstofsaturatie van 70% ondanks een non-rebreathing masker met 15 liter zuurstof/min. Hemodynamisch was er sprake van atriumfibrilleren met een volgfrequentie van 135/min, een bloeddruk van 80/40 mmHg en marmering van het gehele lichaam. De temperatuur was 36.6°C. Het abdomen was soepel. Het bloedonderzoek toonde onder andere een lactaatacidose en verhoogde ontstekingsparameters (tabel 1). De patiënt werd ruim gevuld en ceftriaxon 2000 mg werd gestart. Bloed-, sputum- en feceskweken werden afgenomen en leptospirose diagnostiek middels urine en bloed PCR werd ingezet vanwege het zoetwatercontact. Er werd een CT-thorax/abdomen verricht waarop een aspecifiek pulmonaal interstitieel beeld werd gezien suggestief voor een infectieuze oorzaak met verdikking van de bronchovasculaire bundel, matglas en micronoduli (figuur 1), zonder abdominale afwijkingen. Keelswab PCR voor virale verwekkers was negatief. De diagnose septische shock werd gesteld. De patiënt werd vervolgens op de intensive care opgenomen alwaar intubatie direct volgde en ciprofloxacine werd bijgestart. Vanwege acuut nierfalen met bijpassende elektrolytstoornissen werd nierfunctievervangende therapie gestart en bij respiratoire verslechtering werd buikligging toegepast. Een dag na de presentatie ontwikkelde patiënt atriumfibrilleren met een snelle ventriculaire respons bij het optreden van multiorgaanfalen, wat snel overging in asystolie. Na overlijden bleken urine en bloed PCR positief voor leptospirose te zijn.

Figuur 1 CT-blanco beelden van patiënt B Diffuus afwijkend longbeeld met opvallende verdikking van de bronchovasculaire bundel beiderzijds met verspreid kleine vlekkige matglas gebieden en micronoduli met een centrilobulaire verspreiding.

Bespreking

Deze casuïstiek toont aan hoe ernstig leptospirose kan verlopen. Ondanks dat leptospirose meestal in het buitenland wordt opgelopen, laat deze casuïstiek daarnaast zien dat besmetting ook in Nederland voorkomt. Nederland kent sinds 2014 een significante toename in de gemelde gevallen.[9] De aspecifieke symptomen kunnen leiden tot het laat zoeken van medische hulp en/of het missen van de diagnose, met mogelijk vertraging van inzet van effectieve behandeling en progressie van ziekte als gevolg. Wij achten het echter aannemelijk dat ernstige infecties met leptospirose veelal adequaat zullen worden behandeld door het starten van breedspectrum antibiotica in het kader van sepsis met een onbekend focus.

Daarnaast toont deze casuïstiek aan dat het belangrijk is om een uitgebreide speciële anamnese te verrichten om tijdig eventuele diagnostiek naar leptospirose in te zetten. Contact met besmette (knaag)dieren, zoetwatercontact en/of reizen naar endemische gebieden, zeker in de periode tussen augustus en november, zijn hierbij belangrijke vragen te stellen aan patiënten die zich melden met onbegrepen griepachtige verschijnselen. Een duidelijke diagnose van leptospirose kan namelijk helpen in het gerichter behandelen van deze ziekte, zoals de keuze van het type antibiotica en de totale behandelduur. Vooral eerstelijns artsen, die vaak met een vroeg stadium van de ziekte te maken hebben, kunnen hier het verschil maken en onnodige ziekenhuisopnames voorkomen. Op spoedeisende hulp afdelingen dienen alle medisch specialisten (internist, MDL-arts, neuroloog, SEH-arts, intensivist) dit ziektebeeld in het achterhoofd te houden gezien de veelal aspecifieke presentatie en mogelijke aantasting van specifieke orgaansystemen.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

De patiënt of nabestaanden hebben toestemming gegeven voor de publicatie van deze casussen.