de intensivist

Samenvatting:

Patiënten met ernstige brandwonden hebben een verhoogd risico op ICU-acquired weakness (ICU-AW)als gevolg van langdurige intensive care opname en een uitgesproken hypermetabole respons. Vroege mobilisatie is één van de belangrijkste interventies om spierverlies te beperken en functioneel herstel te bevorderen. Richtlijnen benadrukken het belang van vroege mobilisatie, met focus op behoud van spierkracht en stimuleren van functioneel herstel.
Hoewel onderzoek specifiek bij IC-brandwondenpatiënten beperkt is, wijzen studies op gunstige effecten op spierkracht en hersteltijd. Voor deze populatie is het relevant dat mobilisatie geen negatieve invloed heeft op huidtransplantaten. Pijn, angst en cognitie van patiënten vormen belangrijke barrières, terwijl ervaring van zorgverleners, een positief teamklimaat en open communicatie als faciliterende factoren worden genoemd. De langetermijngevolgen van brandwonden zijn aanzienlijk, vroege mobilisatie kan de impact hier mogelijk van verminderen.

Introductie

Patiënten met ernstige brandwonden vormen een bijzondere populatie binnen de intensive care (IC). Ze worden gekenmerkt door een extreme hypermetabole respons, die onder andere leidt tot skeletspierverlies en afname van de vetvrije lichaamsmassa.[1] Verhoogde spiegels van catecholamines, cortisol en inflammatoire markers dragen daarnaast bij aan een afgenomen cardiorespiratoire reserve.[2] Bovendien leidt de vaak langdurige IC-opname tot een verhoogd risico op ICU-acquired weakness (ICU-AW). In de algemene IC-populatie komt ICU-AW voor bij circa 40% van de patiënten.[3, 4] Hoewel specifieke data over de incidentie van ICU-AW bij brandwonden ontbreken, suggereert het klinische beloop een minstens even hoog risico. Tevens is bekend dat de hypermetabole respons bij brandwondenpatiënten tot drie jaar kan aanhouden, wat leidt tot langdurig verminderde belastbaarheid tot ver na het brandwondentrauma.[2]

Vroege mobilisatie is één van de meest onderzochte interventies om de gevolgen van ICU-AW tegen te gaan.[5-12] De combinatie van hypermetabolisme, hoge analgesiebehoefte, uitgebreide wonden, herhaalde operaties en een verhoogd infectierisico maakt mobilisatie bij IC-brandwondenpatiënten zowel complex als essentieel. In dit overzicht bespreken we de stand van zaken, wetenschappelijk bewijs, huidige richtlijnen en barrières en bevorderende factoren, met betrekking tot vroege mobilisatie van IC-brandwondenpatiënten.

Huidige richtlijnen en klinische praktijk

Zowel de Europese als Amerikaanse richtlijnen benadrukken het belang van vroege mobilisatie en revalidatie op de IC.[13, 14] De American Burn Association (ABA) definieert vroege mobilisatie als elke geprotocolleerde interventie die binnen 14 dagen na het brandwondentrauma wordt gestart tijdens de IC-opname met als doel spieractivatie en (functionele) mobiliteit te bevorderen.[13] Traditioneel ligt de nadruk van mobilisatie bij brandwonden op het behoud van gewrichtsmobiliteit en het voorkomen van contracturen.[15] Gezien de langetermijngevolgen van het spiermassaverlies ligt tegenwoordig de focus tijdens de IC-opname tevens op behoud van spierkracht en het stimuleren van functioneel herstel, waaronder staan, lopen en transfers.[14]

Wetenschappelijk bewijs voor vroege mobilisatie

Onderzoek naar de effecten van vroege mobilisatie bij IC-brandwondenpatiënten is beperkt, met name door kleine en heterogene studiepopulaties. In een observationele studie werd een significante kortere tijd tot zelfstandig lopen gevonden bij vroeg gemobiliseerde patiënten (19,5 dagen versus 42,1 dagen).[16] Een gerandomiseerde studie bij volwassen patiënten met ≥ 40% totaal verband lichaamsoppervlak (TVLO) toonde aan dat weerstand- en duurtraining binnen zeven dagen leidde tot significante verbeteringen in spiermassa en spierkracht na zes en twaalf weken. Deze studie kende een hoge protocol adherentie en gebruikte objectieve uitkomstmaten, zoals spierecho en dynamometrie, maar kende ook beperkingen zoals een laag aantal geïncludeerde patiënten (n  = 58) en verschil in uitgangswaarden tussen groepen.[17]
Een andere retrospectieve studie vond geen verschil in functionele uitkomsten bij ontslag van de IC, maar vond wel een kortere verblijfsduur op de IC en in het ziekenhuis bij patiënten die een actiever mobilisatieprogramma volgden.[18]

Een veelgenoemde zorg bij patiënten met brandwonden is de veiligheid van vroege mobilisatie bij een recente huidtransplantatie. Hoewel gerichte IC-studies ontbreken, suggereren meerdere studies buiten de IC setting dat vroege mobilisatie geen negatieve invloed heeft op de huidtransplantaten: er zijn geen aanwijzingen dat mobilisatie leidt tot transplantaatverlies.[13, 19-21]

Barrières en mobilisatie faciliterende factoren

Barrières voor vroege mobilisatie zijn zowel klinisch als organisatorisch van aard. In een recente enquête onder zorgverleners op Nederlandse brandwonden-IC’s werden de volgende belemmeringen frequent genoemd: hemodynamische instabiliteit, diepe sedatie, recente huidtransplantaten, vermoeidheid en pijn.[22] Opvallend is dat pijn door >50% van het IC-personeel als barrière werd genoemd, terwijl dit percentage in algemene IC-settings veel lager ligt.[23, 24] Andere barrières zijn personeelsgebrek, beperkte ervaring met brandwondenmobilisatie en uiteenlopende opvattingen over welke patiënt geschikt is voor mobilisatie.[22, 25] Ook patiënten zelf ervaren barrières voor mobiliseren zoals pijn, angst voor wondschade en het idee dat rust noodzakelijk is voor herstel.[26]

Tegenover deze barrières staan diverse faciliterende factoren. Kennis en ervaring van zorgprofessionals, een positief teamklimaat en open communicatie bevorderen het uitvoeren van mobilisatie interventies. Daarnaast blijkt de aanwezigheid van een mobilisatiecoördinator of “champion” effectief in het verhogen van mobilisatie momenten.[22, 25] Voor patiënten vormt steun van naasten en zorgverleners een belangrijke motiverende factor.[26]

Langetermijngevolgen

De langetermijngevolgen van brandwonden zijn aanzienlijk. Naast aanhoudend verlies van spierkracht en uithoudingsvermogen worden patiënten geconfronteerd met littekenvorming en contracturen die mobiliteit en ADL-functioneren beperken.[27] Zelfs zeventien jaar na het aanvankelijke trauma ervaren patiënten nog steeds beperkingen in fysiek functioneren, vermoeidheid, beweeglijkheid en in de ADL.[28]. Niet alleen de fysieke langetermijngevolgen, maar ook de psychische en sociale impact zijn groot.[15]

Revalidatieprogramma’s in de postklinische fase blijken effectief in het verbeteren van spierkracht, capaciteit en functioneel herstel.[2] Echter fysieke training op zichzelf is vaak onvoldoende. Een multidisciplinaire benadering met aandacht voor onder andere voeding, psychische gezondheid en wondzorg is essentieel voor optimaal herstel. Vroege mobilisatie vormt hierin een belangrijk maar niet op zichzelf staand onderdeel.

Conclusie

Vroege mobilisatie bij IC-brandwondenpatiënten is klinisch relevant en wordt ondersteund door richtlijnen en fysiologische inzichten. Hoewel het wetenschappelijk bewijs nog beperkt is, zijn er aanwijzingen voor gunstige effecten op spiermassa, spierfunctie, functionele uitkomsten en opnameduur.

De implementatie in de dagelijkse praktijk wordt bemoeilijkt door een combinatie van klinische en organisatorische factoren. Verbetering vraagt om gerichte strategieën, zoals optimalisatie van pijnstilling rond mobilisatiemomenten, ontwikkeling van protocollen ter ondersteuning van zorgverleners, en structurele inbedding van mobilisatiedoelen in het multidisciplinair overleg. Aanvullend kunnen teamtrainingen, het aanstellen van een mobilisatie-coördinator en systematische registratie van mobilisatiemomenten bijdragen aan meer consistente toepassing en follow-up van mobilisatie. Verdere studies zijn nodig om de beste frequentie, intensiteit, duur en vorm van mobilisatieprogramma’s af te stemmen op de individuele patiënt met brandwonden vast te stellen.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen