de intensivist

In het geval van een intoxicatie, helpt toxicologisch onderzoek bij het identificeren en kwantificeren van middelen die bijdragen aan de klinische toestand van de patiënt, mits doelgericht ingezet en correct geïnterpreteerd. Samenwerking met de ziekenhuisapotheker vergroot de diagnostische waarde aanzienlijk – voor de individuele patiënt én voor de volksgezondheid.

Casus

Een jonge patiënte wordt met onverklaarde hemodynamische instabiliteit en verlaagd bewustzijn opgenomen op de IC. U overweegt een intoxicatie en raadpleegt de ziekenhuisapotheker met onderstaande vragen.

Visitevraag 1: wat is de rol van toxicologische analyse bij een mogelijke intoxicatie?

Bij een verdenking op intoxicatie geven hetero-anamnese, het toxidroom en initiële diagnostiek vaak al belangrijke aanwijzingen. Toxicologische analyse ondersteunt dit beeld, bijvoorbeeld om de aanwezigheid van een middel te bevestigen, uit te sluiten of de behandeling te sturen. Kwalitatieve screening op bloed of urine kan helpen bij onbekende intoxicaties of wanneer meerdere middelen mogelijk zijn. Kwantitatieve bepalingen zijn vooral zinvol wanneer de concentratie bepalend is voor beleid, zoals inzet van een antidotum (n-acetylcysteïne bij paracetamol) of dialyse. Neem bij verdenking intoxicatie zo snel mogelijk een spijtbuis bloed (bijvoorbeeld EDTA) af, ook als in eerste instantie aanvullend onderzoek niet noodzakelijk lijkt. Indien mogelijk ingenomen middelen beschikbaar zijn, zoals pillen en poeders, kan dit ook van meerwaarde zijn in de analyse en worden meegestuurd naar het laboratorium. De ziekenhuisapotheker is 24/7 beschikbaar voor overleg over de juiste teststrategie en interpretatie van uitslagen.

Visitevraag 2: wat zijn de waarde en de valkuilen van een toxicologische analyse op urine?

Een urinescreening op ‘drugs of abuse’ (DOA) is snel en laagdrempelig beschikbaar, maar de interpretatie vraagt kennis van wat de test wél en niet detecteert. De meest gebruikte analysemethode is immunoassay (op basis van antilichamen die binden aan specifieke stoffen) en richt zich meestal tenminste op amfetaminen, cocaïne, cannabis (THC) en opiaten/opioïden. De gevoeligheid en specificiteit verschillen echter sterk per fabrikant en testkit. Omdat sommige drugs, zoals cocaïne en cannabinoïden, een zeer korte halfwaardetijd hebben, worden vaak (ook) metabolieten gemeten. Andere gebruikte kits zijn barbituraten, benzodiazepinen, methadon, tricyclische antidepressiva, gammahydroxyboterzuur (GHB) en/of paracetamol. Kreatinine wordt vaak standaard meebepaald om de mate van verdunning en kwaliteit van het urinesample te controleren. Een positieve uitslag kan wijzen op recent acuut of chronisch gebruik, maar kan ook het gevolg zijn van kruisreactiviteit (bijvoorbeeld maanzaad bij opiaten). Het detectie interval voor een positieve uitslag is meestal enkele dagen, afhankelijk van het soort middel. Een negatieve uitslag sluit gebruik niet uit: veel middelen worden niet standaard getest. Het is belangrijk te weten voor welke stoffen de ‘kit’ in uw ziekenhuis gevoelig is, de stoffen waarop wordt gescreend verschillen tussen de diverse fabrikanten (bijvoorbeeld wel of geen oxycodon in de ‘opiatenkit’). Veel nieuwe psychoactieve stoffen (NPS)/designerdrugs, synthetische opioïden zoals fentanyl, tramadol en nitazenen en sommige benzodiazepines (alprazolam, lorazepam) geven vaak geen positieve uitslag. Een negatieve DOA-uitslag bij een duidelijk klinisch beeld van  opioïden kan daardoor juist ook richting geven, bijvoorbeeld naar synthetische opioïden. Testen met de DOA gaat snel, de praktijk leert dat een uitslag afhankelijk van de logistiek in het ziekenhuis ongeveer in een uur te verwachten is. Bevestiging met een meer specifieke methode, zoals vloeistofchromatografie-massaspectometrie (LC-MS) is aangewezen bij twijfel of mogelijke juridische consequenties en geeft specifiekere informatie over de aangetoonde stoffen. Bij een positieve uitslag voor ‘opiaten’, kan een LC-MS bijvoorbeeld ‘codeïne’ of ‘morfine’ aantonen. Kortom: een DOA is een nuttige screeningstool mits de beperkingen bekend zijn. Bespreek bij twijfel de uitslag en relevantie met de ziekenhuisapotheker. Het kan van grote meerwaarde zijn, informatie over de analyse methoden en de stoffen die wel of niet worden gevonden breed beschikbaar te hebben, bijvoorbeeld via een ziekenhuisbreed document, zie ter illustratie tabel 1.

Boven Voorbeeld van een ziekenhuisbreed document met gevoeligheden 'Drugs of Abusetest’.
Onder NB Kan per ziekenhuis en apparatuur verschillend zijn.

Visitevraag 3: wat zijn de waarde en de valkuilen van een toxicologische bloed analyse?

Indien urinediagnostiek onvoldoende informatie oplevert of kwantificatie noodzakelijk is, biedt bloedanalyse meerwaarde. Bloedconcentraties van bijvoorbeeld paracetamol, ethanol, lithium en digoxine, zijn vaak snel en 24/7 kwantitatief te bepalen. Bij een onbekende intoxicatie kan het laboratorium van de ziekenhuisapotheek een brede kwalitatieve screening op bloed uitvoeren, idealiter met chromatografie, zo mogelijk aangevuld met massaspectrometrie (LC-MS), zie ter illustratie figuur 1. Hiermee kunnen veel geneesmiddelen en drugs betrouwbaar worden geïdentificeerd, inclusief eerdergenoemde NPS die niet met de DOA worden gevonden, mits in de bibliotheek van de betreffende methode. Positieve uitslagen zijn in principe betrouwbaar, een negatieve uitslag betekent dat geen stof is aangetoond die binnen de ‘bibliotheek’ van de gebruikte methode valt. Bepalingen die niet in de bibliotheek van de screening zitten, moeten als aparte test worden aangevraagd, voorbeelden zijn toxische alcoholen, insuline, natriumazide en natriumnitriet. Het adagium is daarom ook wel: wat je vindt, heb je gevonden; wat je niet vindt, heb je niet ontkracht. Een dergelijke screening is intensief en kan uren in beslag nemen. Indien alcoholen of ethyleenglycol dient te worden onderzocht, bijvoorbeeld bij een hoog anion en/of osmolgap, wordt vaak naast een snelle ethanolspiegel op de autoanalyzer een analyse op de gaschromatograaf ingezet. De afweging welk analyseplan het meest rationeel is en of er met spoed moet worden ingezet, kan worden afgestemd met de ziekenhuisapotheker, aangezien de bibliotheek en overige mogelijkheden per ziekenhuis sterk kunnen verschillen.

Figuur 1 Een LC-MS/MS chromatogram positief voor cocaïne, met hierin het spectrum (rechtsmidden) en de moleculaire structuur van cocaïne.

Visitevraag 4: is er ook een rol voor toxicologische analyse naast het belang voor de behandeling van de patiënt?

Naast het directe belang voor de patiënt speelt toxicologische analyse een rol in het bredere kader van volksgezondheid en forensisch onderzoek. Bevestigde intoxicaties kunnen worden gemeld bij het Trimbos Instituut (drugs monitoring) of het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (bijzondere intoxicaties). Dergelijke meldingen helpen trends in middelengebruik of risicovolle stoffen vroegtijdig te signaleren. Veel meldingen van incidenten met drugs bij het Trimbos Instituut en het NVIC zijn enkel op basis van anamnese en daarmee moeilijk te plaatsen; een analyse kan de anamnese bevestigen of ontkrachten. Signaleren van trends of gezondheidsincidenten kan bijdragen aan voorlichting en regelgeving. Ook kan toxicologische informatie relevant zijn bij forensische waarheidsvinding, bijvoorbeeld na een onverwacht overlijden. Post mortem kan de forensisch arts op basis van veronderstelde toestemming bloed of ander lichaamsmateriaal afnemen voor toxicologische analyse. Gebruik van bij leven afgenomen bloed voor forensische doeleinden vereist doorgaans juridische toestemming, uitslagen in het medisch dossier kunnen wel worden ingezien door de forensisch arts. Het verzamelen en delen van toxicologische gegevens draagt zo bij aan kennisopbouw, volksgezondheid en toekomstige patiëntenzorg.

Visitevraag 5: wat zou u inzetten aan toxicologische analyse bij mijn patiënt?

Dit is afhankelijk van het toxidroom en aanvullende diagnostiek bij de eerste opvang. Hetero-anamnese kan belangrijke aanwijzingen opleveren, zoals de omgeving rondom het aantreffen, de omstandigheden van patiënt en/of eventuele informatie over medicatie en drugsgebruik. In het geval van mogelijke intoxicatie met geneesmiddelen of drugs zou ik in ieder geval DOA op urine inzetten, bloed op paracetamol en een bloedsample opslaan als spijtmateriaal. Bij verdenking op een intoxicatie met een specifieke stof waar de identificatie of kwantificatie van belang is voor behandeling (zoals paracetamol, lithium, digoxine of toxische alcoholen), dit op bloed laten testen. Bij verdenking op een onbekende intoxicatie zou ik laagdrempelig adviseren algehele toxicologische screening op bloed in te zetten. Zelfs als de uitslag pas later beschikbaar is, kan deze retrospectief duidelijkheid geven over de oorzaak of nuttig zijn bij toekomstige vergelijkbare casuïstiek.[1-8]

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.