Onderzoek
Trends in de tijd: Sepsis incidentie en prognose in Nederland
Inhoud:

    Auteur(s):

    Sylvia Brinkman (1,3) en Dylan W. de Lange (2,3)
    1. Afdeling Medical Informatics, Amsterdam UMC, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, 2. Afdeling Intensive Care, UMC Utrecht, Universiteit Utrecht, Utrecht, 3. National Intensive Care Evaluation Foundation, Amsterdam, The Netherlands

    Correspondentie:

    Sylvia Brinkman - s.brinkman@amsterdamumc.nl
    Onderzoek

    Trends in de tijd: Sepsis incidentie en prognose in Nederland

    Achtergrond
    Sepsis is al jaren een van de belangrijkste opnameredenen en oorzaken van ziekenhuissterfte van IC-patiënten. Dankzij de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE)-kwaliteitsregistratie is het mogelijk om trends en uitkomsten van de sepsispatiënten te monitoren om zo trends en eventuele effecten van de COVID-19 pandemie op de trend te analyseren.

    Methoden
    Alle IC-patiënten met sepsis opgenomen in de periode van 2013 tot 2023 werden geanalyseerd. Het percentage van de totale ziekenhuissterfte van alle IC-patiënten veroorzaakt door sepsispatiënten werd bepaald. Demografische en uitkomstgegevens waaronder lange termijn-sterfte werden weergegeven. Regressiemodellen zijn gebruikt om de odds ratio van de ongecorrigeerde en case-mix gecorrigeerde ziekenhuissterfte te bepalen om zo veranderingen over de tijd in kaart te brengen.

    Resultaten
    In de periode van 2013-2023 zijn er 78.419 IC-opnamen waarvan 183.153 (23,4%) opnamen met sepsis. Gemiddeld wordt 42,6% van alle ziekenhuissterfte veroorzaakt door sepsispatiënten. De gemiddelde ziekenhuissterfte van sepsispatiënten is 24,0%, de sterfte twaalf maanden na IC-opname is gemiddeld 37,8%. Er zijn geen grote verandering in zowel de patiëntkarakteristieken als de ongecorrigeerde ziekenhuissterfte over de jaren waar te nemen. In 2018 en in de jaren 2020, 2021 en 2022 zien we een verhoogde voor case-mix gecorrigeerde ziekenhuissterfte ten opzichte van het jaar 2013.

    Conclusies
    Sepsis blijft een belangrijke oorzaak van ziekenhuissterfte onder IC-patiënten en dient daarom goed gemonitord te blijven. In de coronajaren is er een significante verhoging in de case-mix gecorrigeerde ziekenhuissterfte, of dit wordt veroorzaakt door een verminderde kwaliteit van zorg ten gevolge van de extreme drukte op de IC moet verder onderzocht worden.

    Introductie
    Sepsis is al jaren een van de belangrijkste opnameredenen en oorzaken van ziekenhuissterfte van IC-patiënten. Dankzij de Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE) kwaliteitsregistratie waar alle IC’s in Nederland aan deelnemen is het mogelijk om trends en uitkomsten van de sepsispatiënten te monitoren. Met behulp van de NIC- data is bijvoorbeeld het effect van deelname aan het VMS-veiligheidsprogramma in de periode van medio 2009 tot 2013 onderzocht, en is er in deze periode een relatieve daling van 16,7% in de ziekenhuissterfte onder de sepsispatiënten opgenomen in de deelnemende ziekenhuizen aangetoond.[1] Het is onbekend in hoeverre deze trend zich verder heeft doorgezet in de daaropvolgende jaren en of de sterfte van sepsispatiënten op Nederlandse IC’s verder is gedaald. Daarnaast kan de COVID-19-pandemie de trend in de afgelopen jaren hebben beïnvloed. In dit artikel zijn NICE-data gebruikt om de patiëntkarakteristieken en uitkomsten van sepsispatiënten opgenomen in de periode van 2013 tot 2023 inzichtelijk te maken.

    Methode
    NICE-data van alle IC-patiënten opgenomen met sepsis in de periode van 2013 tot 2023 werden geanalyseerd. Hierbij is een sepsispatiënt gedefinieerd als een patiënt met een bewezen infectie in de eerste 24 uur van IC-opname en/of opgenomen met minimaal één van de volgende APACHE IV opnamediagnose: alle soorten sepsis, cholangitis, gastro-intestinale perforatie/ruptuur, peritonitis, septische artritis, cellulitis en lokale weke delen infecties, virale myositis, meningitis en alle soorten pneumonie (met uitzondering van aspiratiepneumonie omdat deze categorie zowel de bacteriële als de chemische pneumoniae omvat). Er is gekozen om alle analyses per jaar uit te voeren zodat eventuele effecten van de coronapandemie op de patiëntkenmerken en uitkomsten goed te zien zijn.

    Allereerst werd bepaald hoeveel procent van de totale IC-populatie bestaat uit sepsispatiënten en wat hun totale ziekenhuissterfte is om zo het belang en ernst van deze groep patiënten in kaart te brengen. Vervolgens werden per jaar de belangrijkste demografische gegevens en uitkomstgegevens van de opgenomen sepsispatiënten weergegeven. Hierbij werd ook gekeken naar de lange termijn-sterfte van de sepsispatiënten. Hiertoe is de NICE-data op basis van het ziekenhuis van opname, IC-opname en -ontslagdatum, geboortedatum en geslacht gekoppeld met de Vektis-data, een overkoepelend verzekeringsorgaan dat de overlijdensdatum heeft van alle verzekerden in Nederland. Met behulp van deze overlijdensdatum was het mogelijk om de sterfte zes en twaalf maanden na IC-opname te bepalen.

    Tot slot is er gekeken naar eventuele trends in de ziekenhuissterfte van sepsispatiënten, dit is gedaan met een mixed-effect logistisch regressiemodel met een random intercept per ziekenhuis om zo te corrigeren voor eventuele clustering van patiënten binnen ziekenhuizen. Met dit model is eerst per jaar de odds ratio en bijbehorende 95% betrouwbaarheidsinterval van de ongecorrigeerde ziekenhuissterfte ten opzichte van het jaar 2013 bepaald en vervolgens is per jaar de odds ratio van de case-mix gecorrigeerde ziekenhuissterfte bepaald. Tijdens de case-mix correctie is er gecorrigeerd voor leeftijd (gecategoriseerd in 11 leeftijdsgroepen), geslacht, BMI (gecategoriseerd in zes internationaal gedefinieerde groepen[2]), comorbiditeiten aanwezig vóór ziekenhuisopname (d.w.z. immunologische insufficiëntie, chronisch nierfalen, chronisch respiratoir falen of chronische obstructieve longziekte (COPD), chronische cardiovasculaire insufficiëntie, cirrose, maligniteit en diabetes mellitus), de APACHE-III acute fysiologische score (APACHE-III APS) die de ernst van de fysiologische ontregeling in de eerste 24 uur van IC-opname kwantificeert (gecategoriseerd in vijf groepen op basis van kwintielen van de APACHE-III APS)[3,4], mechanische ventilatie in de eerste 24 uur van IC-opname en het gebruik van vasoactieve medicatie in de eerste 24 uur van IC-opname.

    Alle analyses zijn uitgevoerd met behulp van de R-statistische omgeving (versie 3.6.1) (R Foundation for Statistical Computing, Wenen, Oostenrijk).

    Resultaten
    De NICE-data uit de periode van 2013-2023 omvat 783.419 IC-opnamen waarvan 183.153 (23,4%) een IC-opname van een sepsispatiënt betrof. De ziekenhuissterfte onder alle 783.419 IC-patiënten bedroeg 13,2% (n=103.181) en onder de sepsispatiënten 24,0% (n=43.948). Van alle overleden IC-patiënten in deze periode betrof het dus in 42,6% (43.948/103.181) van de sterfgevallen een IC-patiënt opgenomen met sepsis. In figuur 1 is per jaar het percentage sepsispatiënten en hun aandeel in de totale ziekenhuissterfte weergegeven, hierin zijn geen grote variaties over de jaren te zien. De COVID-19-patiënten zijn ook als sepsispatiënt in de analyses meegenomen, die de lichte stijging in de coronajaren 2020 en 2021 kan verklaren.

    F1a-b Trends in de tijd Sepsis incidentie en prognose in Nederland

    In tabel 1a worden de belangrijkste patiëntkarakteristieken en uitkomsten van de opgenomen sepsispatiënten weergegeven. De karakteristieken worden in tabel 1b verder opgesplitst naar de opgenomen COVID-19-patiënten en overige sepsispatiënten. In tabel 1a is te zien dat er geen grote verschillen in de demografische kenmerken van de opgenomen sepsispatiënten per jaar is waar te nemen, met uitzondering van de COVID-19-jaren waarin de sepsispatiënten minder comorbiditeiten en een lagere APACHE-III APS score hadden. In de jaren vóór de COVID-19-pandemie zien we een lichte stijging in het aantal medische patiënten, patiënten met chronisch renaal falen, immunologische insufficiëntie en vasoactieve medicatie. Het aantal patiënten met mechanische ventilatie in de eerste 24 uur van IC-opname en de behandelduur neemt iets af. Echter de verschillen zijn klein en wellicht klinisch gezien minder relevant, dit uit zich ook in de APACHE-III score die over alle de jaren nagenoeg gelijk blijft.

    De meeste sterfgevallen vinden plaats op de IC (gemiddeld 17,5%) en in de zes maanden na ziekenhuisontslag (gemiddeld 9,8%) (figuur 1). De sterfte twaalf maanden na IC-opname (gemiddeld 37,8%) ligt hiermee aanzienlijk hoger dan de ziekenhuissterfte (24,0%). De geobserveerde sterfte onder de opgenomen sepsispatiënten blijft over de jaren nagenoeg gelijk. In figuur 2 is te zien dat er over de jaren geen significante verschillen zijn in de ongecorrigeerde ziekenhuissterfte, met uitzondering van het jaar 2021 waarin de ziekenhuissterfte iets afgenomen lijkt te zijn ten opzichte van het jaar 2013. Deze verlaging wordt veroorzaakt door de COVID-19-patiënten aangezien deze significante verlaging niet meer te zien is als de COVID-19-patiënten worden geëxcludeerd. In de voor case-mix gecorrigeerde odds ratios zien we wel significante verschillen over de jaren heen. In 2018 (odds ratio 1,08 (1,02-1,14)) en in de jaren 2020 (incl. COVID-19: 1,28 (1,21-1,35), excl. COVID-19: 1,12 (1,05-1,19)) , 2021 (incl. COVID-19: 1,38 (1,31-1,45), excl. COVID-19: 1,19 (1,12-1,27)) en 2022 (incl. COVID-19: 1,13 (1,07-1,20), excl. COVID-19: 1,08 (1,02-1,15)) zien we een verhoogde voor case-mix gecorrigeerde ziekenhuissterfte onder de opgenomen sepsispatiënten ten opzichte van het jaar 2013, ook na het excluderen van de COVID-19-patiënten.

    T1a Trends in de tijd Sepsis incidentie en prognose in Nederland
    F2 Trends in de tijd Sepsis incidentie en prognose in Nederland

    Discussie
    Sepsis blijft door de jaren heen consequent een van de belangrijkste redenen van IC-opnamen en oorzaken van ziekenhuis en lange termijn sterfte van IC-patiënten. In tegenstelling tot de periode van 2009 tot 2013, die eerder een dalende trend liet zien in de ziekenhuissterfte van sepsispatiënten opgenomen in ziekenhuizen die deelnamen aan het VMS-veiligheidsprogramma, zien we in de periode van 2013-2017 geen verandering in de ziekenhuissterfte van sepsispatiënten in alle ziekenhuizen. In de corona jaren 2020, 2021 en 2020 zien we zelfs een significante stijging in de voor case-mix gecorrigeerde ziekenhuissterfte. Deze trend is te zien voor de gehele IC-populatie en is niet specifiek voor alleen de sepsispatiënten. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat de COVID-19-pandemie een negatieve impact heeft gehad op de gehele gezondheidszorg[5], Unterberg et. al. heeft deze negatieve impact ook teruggevonden in de uitkomsten van sepsispatiënten.[6] De waargenomen toename in de voor case-mix gecorrigeerde ziekenhuissterfte onder sepsispatiënten kan mogelijk verklaard worden door een iets verminderde kwaliteit van zorg ten gevolge van de extreme drukte op de IC tijdens de COVID-19-pandemie. Toekomstig onderzoek zou dit verder moeten uitwijzen.

    Conclusie
    Sepsis blijft een van de belangrijkste redenen van IC-opname en oorzaken van ziekenhuissterfte onder IC-patiënten en dient daarom goed gemonitord te blijven. In de periode 2013-2019 is er geen grote verandering in zowel de patiëntkarakteristieken als de uitkomsten waar te nemen. In de coronajaren hebben de opgenomen sepsispatiënten minder comorbiditeiten en een lagere APACHE-III APS score, maar wel een vergelijkbare ziekenhuissterfte. Dit leidt tot een significante verhoging in de case-mix gecorrigeerde ziekenhuissterfte in de coronajaren.

    Referenties

    1. van Zanten AR, Brinkman S, Arbous MS, Abu-Hanna A, Levy MM, de Keizer NF, et al. Guideline bundles adherence and mortality in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2014;42(8):1890-8.
    2. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults: executive summary. Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight in Adults. Am J Clin Nutr. 1998;68(4):899-917.
    3. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Zimmerman JE, Bergner M, Bastos PG, et al. The APACHE III prognostic system. Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest. 1991;100(6):1619-36.
    4. Zimmerman JE, Kramer AA, McNair DS, Malila FM. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) IV: hospital mortality assessment for today’s critically ill patients. Crit Care Med. 2006;34(5):1297-310.
    5. Moynihan R, Sanders S, Michaleff ZA, Scott AM, Clark J, To EJ, et al. Impact of COVID-19 pandemic on utilisation of healthcare services: a systematic review. BMJ Open. 2021;11(3):e045343.
    6. Unterberg M, Rahmel T, Rump K, Wolf A, Haberl H, von Busch A, et al. The impact of the COVID-19 pandemic on non-COVID induced sepsis survival. BMC Anesthesiol. 2022;22(1):12.