de intensivist

Samenvatting

Inleiding
Tuberculose is nog steeds één van de belangrijkste infectieziekten wereldwijd. Drie procent van de patiënten met tuberculose wordt opgenomen op de intensive care. Zowel medische- als sociaal-maatschappelijke factoren kunnen onzekerheid geven over de kans op een goede uitkomst. Wetenschappelijke data zijn bovendien sterk afhankelijk van de klinische context. Derhalve richt deze beschrijvende studie zich op het klinische beloop van tuberculose patiënten op de intensive care van het Radboudumc.

Methode
In deze retrospectieve analyse werden in totaal 21 patiënten met tuberculose geëvalueerd, die tussen 2015 en 2024 op de intensive care zijn behandeld. Demografische gegevens, en klinische data werden verzameld vanuit elektronische medische dossiers.

Resultaten
De overleving van patiënten met tuberculose op de intensive care was 76%. De belangrijkste reden voor IC-opname was respiratoire insufficiëntie gevolgd door (verdenking) sepsis. Twee derde van de patiënten werd invasief beademd, en een derde kreeg een tracheotomie. De mortaliteit was het hoogst bij oudere patiënten en bij meningitis tuberculosa.

Discussie
De overleving van patiënten met tuberculose op de intensive care in een westers academisch ziekenhuis is relatief hoog, ondanks de frequent voorkomende cachexie en het beperkte sociale vangnet van veel patiënten.

Inleiding

Tuberculose, veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis, blijft wereldwijd één van de belangrijkste infectieziekten, ondanks de vooruitgang in diagnostiek en therapie.[1] Ongeveer 3% van de patiënten met tuberculose behoeft een opname op de intensive care.[2] Risicofactoren voor een ernstig ziektebeloop zijn hogere leeftijd (> 60 jaar), comorbiditeiten zoals hiv-infectie (23-53%), diabetes mellitus (7-22%), chronische nierziekte (4%), andere vormen van immuundepressie, en therapieontrouw of -falen; waaronder de ontwikkeling van resistente vormen van tuberculose (bijv. MDR-TB of XDR-TB).[3,4] De mortaliteit van tuberculosepatiënten op de intensive care is hoog, met een gemiddelde van 53% (range 29% tot zelfs 95%).[3] De duur van de intensive care opname, de mate van respiratoir falen, noodzaak voor mechanische beademing, en multi-orgaanfalen spelen een belangrijke rol in de overlevingskansen.[3,5,6,7]

Het Radboudumc heeft een belangrijke rol als expertisecentrum voor de behandeling van tuberculose. Multidisciplinaire zorg is essentieel, waarbij intensivisten, longartsen, infectiologen, microbiologen, verpleegkundigen en andere zorgprofessionals nauw samenwerken om de best mogelijke zorg te bieden aan patiënten met tuberculose. Veelal betreft het patiënten van een niet-westerse achtergrond met een taalbarrière, een beperkt sociaal vangnet, met niet zelden psychische problematiek door trauma’s uit het verleden en/of middelenmisbruik. Daarnaast is er regelmatig een uitgesproken cachexie en een relevante comorbiditeit zoals hiv-infectie. Dit maakt de inschatting van de kans op een goede uitkomst na IC-opname van de patiënt complex. Data uit de literatuur zijn bovendien erg afhankelijk van de setting (low/middle/high resource setting) waarin de patiënt is behandeld. Om inzicht te krijgen in dit vraagstuk hebben we onze eigen tuberculosepatiënten op de intensive care van de afgelopen tien jaar geëvalueerd.

Methoden

Deze retrospectieve analyse werd uitgevoerd in het Radboudumc. Patiënten werden geselecteerd vanuit het elektronisch patiënten dossier binnen de IC-opnames van 2015 t/m 2024 middels de zoektermen “rifampicine-”gebruik onder medicatie en “BMI<23 kg/m²”, in afwezigheid van een geschikte tuberculose DBC. Hierbij werden patiënten gescreend op het hebben van de diagnose tuberculose en werden electieve postoperatieve patiënten geëxcludeerd.

Demografische en klinische gegevens van de patiënten werden verzameld uit elektronische medische dossiers, inclusief informatie over leeftijd, geslacht, comorbiditeiten, behandeling en klinische uitkomsten. De follow-up periode was tot overlijden, ontslag naar ander centrum, revalidatiecentrum of naar de thuissituatie. Alle gegevens werden geanonimiseerd verzameld, primair voor kwaliteitsdoeleinden.

Resultaten

Demografische kenmerken

De patiënten kwamen uit diverse landen, waaronder Polen (n=4), Nederland (n=3), Somalië (n=3), Eritrea (n=2) en Thailand (n=2). Er was een mediane opname-incidentie van 2,5 patiënten per jaar [IQR 1-4 patiënten per jaar] met 6 patiënten in 2024.

Data (tabel 1)

Patiëntkarakteristieken en uitkomsten (tabel 1)

De belangrijkste reden voor opname op de intensive care was respiratoire insufficiëntie ten gevolge van verslechtering van de tuberculose, een acute respiratoiry distress syndrome (ARDS) danwel verdenking op een pneumonie of paradoxale reactie. Eén patiënt ontwikkelde gedurende de opname een lijnsepsis met positieve bloedkweken, één andere patiënt had positieve bloedkweken voor een Enterococcus faecium bij een perforatie en abcesvorming bij een peritoneale tuberculose. We zagen in de helft van de gevallen dat er sprake was van een paradoxale reactie (IRIS) waarvoor de infectioloog betrokken werd en waar geïndiceerd immunomodulantia, bijv. anakinra (IL-1 recepterantagonist), werden gestart. De mediane opnameduur van tuberculosepatiënten op de intensive care was vijftien dagen, waarbij twee derde van de op de intensive care opgenomen patiënten invasief werd beademd met een sterk variërende beademingsduur. Bij 28% van de patiënten werd een percutaan dilaterende tracheotomie geplaatst. Eén patiënt werd met veno-veneuze extracorporale membraanoxygenatie (VV-ECMO) behandeld en overleed gedurende het behandeltraject. Bij ons huidig cohort was de ziekenhuismortaliteit 24%, waarvan één patiënt op de verpleegafdeling overleed en de overige patiënten op de intensive care.

De overleving van onze populatie was 76%, waaronder patiënten met een BMI<18 kg/m². De mortaliteit lijkt hoger bij oudere patiënten en bij patiënten met een meningitis tuberculosa. Er was geen sprake van resistentie bij de patiënten in dit cohort.

Alle patiënten die de intensive care opname overleefden, gingen na hun herstel via de verpleegafdeling naar huis en één patiënt ging naar een revalidatiekliniek. De nauwe samenwerking met de tuberberculosespecialisten van de long- en infectieziekten zorgde voor een goede overgang en in samenwerking met de GGD werd therapietrouw zo goed als mogelijk gewaarborgd.

Discussie

Deze beschrijvende studie laat een relatief goede overleving zien van tuberculosepatiënten op de intensive care in een high-resource setting. De behandeling van deze groep patiënten vereist een zorgvuldige monitoring en multidisciplinaire aanpak. Opvallend is dat het overgrote deel van de IC-patiënten vanaf de verpleegafdeling primair naar de eigen woonomgeving kon worden ontslagen.

We kunnen geen uitspraken doen over de zinvolheid van VV-ECMO in deze populatie, ook kunnen we gezien de kleine aantallen geen associaties leggen met comorbiditeiten, BMI of andere klinische karakteristieken. Een andere belangrijke beperking van onze beschrijvende studie is dat er slechts gekeken is naar de patiënten die daadwerkelijk op de intensive care werden opgenomen, en niet naar de groep patiënten die niet aan de intensive care werd aangeboden. Hierbij kan er sprake zijn van selectiebias.

Concluderend lijkt op basis van onze gegevens een IC-opname bij patiënten met tuberculose in de Nederlandse situatie gerechtvaardigd, ook in het geval vancomorbiditeiten en een matige voedingstoestand. Daarnaast is het bij de huidige patiëntenpopulatie goed om te realiseren dat zij ondanks een frequent geprotraheerd IC-beloop veelal herstellen naar een normaal functioneren. Bovendien kan na de ziekenhuisopname het natraject goed georganiseerd worden ondanks het frequent beperkte sociaal-maatschappelijke vangnet.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële