de intensivist

Hoe een lerend systeem op de IC van het Erasmus MC gedrag aan het bed kan veranderen met data, bedside teaching en just-in-time leren.

Op de Intensive Care van het Erasmus MC bestonden zorgprotocollen en onderwijs jarenlang los van elkaar waardoor er weinig relatie was tussen ‘leren’ en ‘doen’. Als gevolg bevatten de protocollen veel kennis in plaats van actie, en sloot het onderwijs niet goed aan bij de werkvloer. Met ICU ELEVATE (Effective Learning and Evaluation through Targeted Education) zijn deze werelden bewust samengebracht: actiegerichte protocollen met duidelijke doelen (key performance indicators, KPI’s) en een directe koppeling naar just-in-time onderwijsmaterialen, ondersteund door near-realtime dashboarding en human factor monitoring aan het bed. Het resultaat: zichtbare gedragsverandering bij artsen en verpleegkundigen, hogere betrokkenheid bij implementatie en aantoonbaar beter gebruik van protocollen. ICU ELEVATE laat zien dat onderwijs meer kan zijn dan kennisoverdracht: het is de kern van een implementatiestrategie voor betere patiëntenzorg.

Waarom ICU ELEVATE?

‘Kun je even meekijken bij de patiënt met ARDS? We komen niet uit met de beademingsinstellingen.’ De avonddienst is net begonnen en de verpleegkundige en de AIOS staan samen aan het bed. De saturatie zakt, de P/F-ratio is marginaal en de driving pressure is niet bepaald. Beiden hebben een keer een les aangehoord over de principes van protectieve beademing, maar wat moeten ze nu doen bij deze patiënt in deze situatie? En hoe zorgen we ervoor dat het morgen of bij een andere patiënt ook weer  gebeurt?

Deze onduidelijkheid was de reden om kritisch naar ons onderwijs te kijken. Tot dan werden de onderwerpen willekeurig bepaald, overwegend passief besproken (stijl: hoorcollege) en hooguit geëvalueerd op tevredenheid/kennis (Kirkpatrick 1–2). Evaluatie op gedrag en resultaat (Kirkpatrick 3–4) ontbrak, terwijl juist daarmee de impact van het onderwijs op (de kwaliteit van) het zorgproces inzichtelijk kan worden gemaakt.

Het onderwijs moest dus niet langer los staan van de zorg, maar een middel worden om de gewenste zorgpraktijk te implementeren. De inhoud van de protocollen verschoof daardoor van kennis naar acties en besluitvorming, gericht op doelstellingen die benoemd werden in de vorm van KPI’s. Hiermee zou een PDCA-cyclus ontstaan gericht op de verbetering van de kwaliteit van specifieke IC-processen.

De drie pijlers van ICU ELEVATE

1) Protocol en onderwijsmodule: één bron van waarheid

ICU ELEVATE ging van start met het protocol ‘Invasief beademen bij acuut hypoxemisch falen’. Dit protocol werd door inhoudsexperts (artsen, onderzoekers, practitioners) herschreven tot een praktische werkwijze gericht op acties en besluitvorming. KPI’s werden geformuleerd op gedrag: wat moet er gemeten, ingesteld, gedocumenteerd of geëvalueerd worden? Voor beademing werden dat o.a. ‘teugvolume < 6 ml/kg ideaal lichaamsgewicht’ en ‘driving pressure < 15 cm H₂O ’.

Hierbij werden compacte e-learnings ontwikkeld waarin de diverse aspecten van beademing werden belicht, variërend van ARDS tot oesofagusdrukmeting. Hierbij werd bewust gekozen voor activerende elementen (vragen, casusgedreven opdrachten) en toetsmomenten die niet alleen kennis checken, maar ook retrieval practice stimuleren.

De e-learnings zijn modulair (basis t/m gevorderd) en kunnen daardoor afzonderlijk of als een cursus doorlopen worden en zijn bruikbaar voor artsen en verpleegkundigen.

Op het digitale platform icu.nl werden de e-learnings direct gelinkt aan het betreffende protocolonderdeel om ‘just-in-time learning’ mogelijk te maken: de professional klikt vanuit het protocol naar precies die leerinhoud die op dat moment nodig is.

2) Dashboarding: near-realtime feedback

Vervolgens werd een digitaal dashboard ontwikkeld dat de KPI’s near-realtime visualiseert. Het dashboard maakt voor elk team zichtbaar of de zorg volgens protocol verloopt en bij welke patiënt mogelijk aanpassingen moeten worden gedaan. Retrospectief worden kwaliteitsanalyses ondersteunt (trends, pieken, leermomenten voor MDO/onderwijs). Dit maakt resultaten bespreekbaar en daarmee veranderbaar.

3) Human factor monitoring: leren waar het schuurt

Tot slot werd een ‘respiratieteam’ geformeerd (ventilation practitioners en artsen), die ondersteund door het dashboard elke dag een ronde deden langs de patiënten waar KPI’s werden gemist. Ze gaven gestructureerde bedside teaching aan het betrokken team en registreerden welke kennis of vaardigheid ontbrak. Met behulp van deze data konden waar nodig de modules worden aangescherpt, casuïstiek aangepast en klinische lessen geherprioriteerd. Zo ontstond een PDCA-cyclus waarin onderwijs meebeweegt met de waargenomen performance gaps.

De pilot duurde 20 weken op 4 IC units (samen 24-32 bedden):

• Human factor monitoring: in 74 situaties werd niet voldaan aan de voorgeschreven beademingscriteria. In 32 gevallen was dat klinisch verklaarbaar; in de overige gevallen kon 30% van de problemen direct worden opgelost door bedside teaching. De mediane duur van een ronde: 15 minuten.
• Gedragsverandering: verpleegkundigen en artsen konden vaker correct meten en beter documenteren. De drempel om het respiratieteam te betrekken werd lager, wat ook de inclusie in lopend onderzoek verbetert. KPI’s werden een vast onderdeel van de patiëntbespreking.
• Gebruik en waardering: 226 van 387 artsen en verpleegkundigen startten de cursus hypoxemisch falen; het protocol werd in 9 maanden 675 keer geraadpleegd. Artsen noemen icu.nl “waardevol” vanwege de laagdrempelige toegang tot just-in-time kennis.

Hoe werkt dit aan het bed?

Terug naar de AIOS en de verpleegkundige bij de patiënt met ARDS. Samen besluiten ze de beademingsinstellingen aan te passen. Terwijl de verpleegkundige de driving pressure van de beademing meet, checkt de AIOS op icu.nl hoe hij de beademing kan optimaliseren door via het protocol door te klikken naar de e-module ‘PEEP titratie’. Tien minuten later is de P/F ratio verbeterd en is een plan voor de dienst gemaakt. Het dashboard laat ook zien dat de laatste registraties onvolledig waren; het team spreekt af wie wat vastlegt. Dit voorbeeld laat mooi zien hoe kennis voor iedereen toegankelijk en toepasbaar is, en hoe de toepassing van evidence based medicine op de werkvloer kan worden ondersteund.

Kan iedereen dit doen?

Je hebt niet meteen een digitaal platform nodig om hiermee te starten:

1. Begin klein, kies één protocol. Pak een hoog impact onderwerp (bijv. hypoxemisch falen) en formuleer 3-5 KPI’s die het handelen beschrijven.
2. Maak micro‑learnings per KPI. Denk in snippets van 2–5 minuten met één duidelijk leerdoel en een checkvraag.
3. Organiseer de feedbacklus. Een simpele monitor (steekproef handmatig/Excel) die per dienst laat zien: doen we wat we hebben afgesproken?
4. Plan dagelijkse micro‑bedside teaching. 10 minuten door een inhoudsexpert bij patiënten waar KPI’s missen; registreer steeds welke kennis/vaardigheid ontbrak.
5. Itereer elke maand. Gebruik de verzamelde performance gaps om modules en werkafspraken te herontwerpen; vier kleine successen en maak ze zichtbaar.

Met deze vijf stappen creëer je binnen weken een lerend systeem dat zich rond het dagelijkse werk sluit.

Dankwoord

Dank aan de respiratie-experts, IC-collega’s, de datahub en alle opleidelingen die met kritische vragen en open feedback het programma beter maken.