de intensivist

Het snel zekeren van de luchtweg bij een vitaal bedreigde patiënt is van groot belang aangezien iedere daaropvolgende intubatiepoging gepaard gaat met meer complicaties zoals hypoxie en hemodynamische instabiliteit.^[1] Recente analyse van het beschikbare bewijs tot nu toe laat zien dat videolaryngoscopie waarschijnlijk leidt tot een hoger succespercentage bij de eerste intubatiepoging en daarbij tot minder complicaties.^[2] Het niveau van dit bewijs is echter hooguit matig gezien de grote aantallen studies met veel onderlinge verschillen en relatief lage aantallen patiënten.

Doel van de studie

De DEVICE-studie onderzocht of het gebruik van videolaryngoscopie, vergeleken met directe laryngoscopie, bij vitaal bedreigde patiënten tot een hoger succespercentage bij de eerste intubatiepoging leidde en met welke complicaties dit gepaard ging.

Studieopzet en patiëntenpopulatie

De DEVICE-studie is uitgevoerd op tien intensive care-afdelingen en zeven spoedeisende hulp-afdelingen in de Verenigde Staten waarbij vitaal bedreigde patiënten die geïntubeerd moesten worden 1:1 gerandomiseerd werden voor het gebruik van videolaryngoscopie of directe laryngoscopie. Het primair eindpunt was het percentage succesvolle intubaties bij de eerste poging en het belangrijkste secundair eindpunt het optreden van complicaties rondom de intubatie. De keus voor welk soort of merk videolaryngoscoop of conventionele laryngoscoop werd overgelaten aan de intubator, waardoor er verschillende devices zijn toegepast in deze studie.

Resultaten

De studie werd gestaakt na de eerste geplande interimanalyse na inclusie van 1420 patiënten vanwege een reeds aangetoond effect: het gebruik van videolaryngoscopie leidde tot een significant hoger succespercentage: 85,1% versus 70,8% bij directe laryngoscopie. Er was geen verschil in de incidentie van complicaties zoals hypoxie of hemodynamische instabiliteit: 21,4% versus 20,9%

Conclusie

In deze goed opgezette en goed uitgevoerde studie leidt het gebruik van videolaryngoscopie bij intubaties van vitaal bedreigde patiënten tot een fors hoger succespercentage bij de eerste intubatiepoging vergeleken met directe laryngoscopie. Deze uitkomst past binnen de toenemende hoeveelheid bewijs dat videolaryngoscopie niet alleen beter zicht op de stembanden geeft maar dat intubatie met videolaryngoscopie ook daadwerkelijk vaker en sneller lukt.

Bespreking

Wel is het goed om te kijken naar wie er intubeerde in deze studie. In de setting van deze studie (grote Amerikaanse opleidingsziekenhuizen) werd geïntubeerd door opleidingsassistenten SEH of IC met beperkte ervaring in luchtwegmanagement. Er wordt niet vermeld welke formele training de assistenten hebben ondergaan. De mediane ervaring was slechts vijftig intubaties, waarvan het merendeel met een videolaryngoscoop was uitgevoerd: slechts een klein deel van de intubators had meer dan de helft van de voorgaande intubaties gedaan met een conventionele laryngoscoop (figuur 1). Iemand die met name getraind is in videolaryngoscopie zal hiermee sneller en beter intuberen dan met een conventionele laryngoscoop waarmee men minder vertrouwd is, zeker gezien de verschillende leercurves voor beide soorten devices. Dit zal mogelijk een bias geïntroduceerd hebben in het voordeel van de videolaryngoscoop.

Maar de secundaire uitgangsmaat is in feite vele malen belangrijker dan de primaire uitkomstmaat. Het percentage succesvolle intubaties bij de eerste poging is relevant voor de patiënt omdat uit eerder onderzoek is gebleken dat naarmate de intubatie langer duurt en meerdere pogingen vergt, de complicaties in aantal en ernst toenemen. Echter, dit fenomeen komt in deze studie niet naar voren: 21,4% complicaties in de videolaryngoscopie groep tegenover 20,9% complicaties in de directe laryngoscopiegroep. Een verklaring hiervoor is te vinden in het supplement: maar een minderheid van de patiënten had als primaire reden voor intubatie hemodynamische of respiratoire instabiliteit. Ongeveer de helft van de patiënten had een neurologische reden voor intubatie tegenover maar 30% met respiratoire instabiliteit en minder dan 10% met hemodynamische instabiliteit. Het gaat dus om een groep patiënten waarbij minder dan de helft echt baat heeft bij een snelle intubatie om zo verdere hemodynamische en respiratoire complicaties te voorkomen.

Wat betekent dit voor de Nederlandse situatie? Deze studie is met name voor de minder ervaren intubators een stimulans om primair de videolaryngoscoop te pakken voor een intubatie: sneller en vaker succesvol bij de eerste poging. Gezien het ontbreken van ervaren intubators in deze studie is er geen reden voor de meer ervaren intubators om direct hun werkwijze te wijzigen maar mogelijk wel om te heroverwegen of de overstap naar de videolaryngoscoop uiteindelijk de patiënt het beste helpt.

 

De auteur verklaart dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

Prekker ME, Driver BE, Trent SA, Resnick-Ault D, Seitz KP, Russel DW, et al.Video versus direct laryngoscopy for tracheal intubation of critically ill adults. N Engl J Med 2023; 389:418-429.