de intensivist

Al decennia lang proberen we het optimale vochtbeleid bij patiënten met septische shock op de IC te vast te stellen. Vochtresuscitatie is de eerste stap in de behandeling van septische shock, maar wat is de optimale hoeveelheid? De Surviving Sepsis Campaign (SSC) adviseert minimaal 30ml/kg < 3 uur bij septische shock met lage bewijskracht.[1] Liberale vochtresuscitatie is geassocieerd met meer beademingsdagen en nierfalen.[2][3] Een restrictief vochtbeleid kan mogelijk ischemische complicaties geven. De CLASSIC (Conservative versus Liberal Approach to Fluid Therapy of Septic Shock in Intensive Care) trial is een internationale open-label gerandomiseerde studie die het effect van restrictief versus standaard resuscitatie bij volwassen patiënten met septische shock op de IC onderzocht. 1554 patiënten die reeds 1 liter vocht toegediend hebben gekregen, werden binnen 12 uur na aanvang van septische shock ongeblindeerd gerandomiseerd naar de restrictieve groep (alleen vochttoediening bij gedefinieerde specifieke klinische variabelen gerelateerd aan ernstige hypoperfusie: lactaat van >4 mmol/L, MAP <50mmHg ondanks vasopressie, mottling score >2 of urineoutput <0,1ml/kg gedurende de eerste 2 uur); of naar de standaard groep (vochttoediening zonder restricties: minstens een positieve balans, beleid volgens SSC of eigen protocol) tot ontslag van de IC. Exclusiecriteria waren septische shock meer dan 12 uur, >10% brandwonden, zwangerschap of geen consent. Primaire uitkomstmaat was overlijden tot en met dag 90. Secundaire uitkomstmaten waren serious adverse events, acuut nierfalen en aantal dagen levend uit het ziekenhuis tot en met dag 90. 1554 patiënten zijn nodig om met 80% power een absoluut verschil tussen de twee groepen van 7% in 90 dagen mortaliteit aan te kunnen tonen, overeenkomstig met een number needed to treat (NNT) van 14. Analyse was volgens intention to treat.

Restrictief vochtbeleid bij septische shock patiënten op IC had geen invloed op de mortaliteit. Er was tevens geen verschil in de secundaire uitkomstmaten.[4] De mortaliteit op dag 90 was 42,3% in de restrictieve groep versus 42,1% in de standaard groep (absoluut verschil 0,1% (-4,7 tot 4,9) met p = 0,96) met een mediane cumulatieve vochttoediening van 1,8 versus 2,7 liter op dag 1; 8,8 versus 10,8 liter op dag 5; en 10,4 versus 12,7 liter op dag 90. De karakteristieken van de patiëntpopulatie zijn representatief voor Nederland.[5]

Is de CLASSIC trial daadwerkelijk een vergelijking tussen restrictief versus standaard vochtbeleid? Het toegediende volume in de standaardgroep was significant minder dan in eerdere trials.[6] In de standaardgroep lijkt terughoudend te zijn omgegaan in vochtdosis, het verschil ten opzichte van de restrictieve groep is beperkt. Een vergelijking met een populatie van jaren eerder[7][8], waar een liberaler vochtbeleid is gevoerd, zou een andere uitkomst kunnen hebben gegeven. Zijn we afgelopen jaren niet sowieso een restrictief vochtbeleid gaan voeren? De vochtdosis was voorheen 60 tot 90ml/kg met een cumulatieve vochtbalans die significant hoger was.[7][8] Het einddoel van resuscitatie is het bewerkstelligen van perfusie en het optimaliseren van de microcirculatie. We zouden hulpmiddelen moeten gebruiken om ons te helpen deze einddoelen te behalen. De beste monitoring die we nu voorhanden hebben zijn dynamische parameters aan de hand van TTE, thermodilutie en Cardiac Output metingen.[9][10] Wat de CLASSIC trial ons leert, is dat we veilig een restrictief beleid kunnen voeren, zonder dat dit leidt tot een verhoogde mortaliteit. De standard of care voor de toekomst zou het toepassen van advanced monitoring zijn om de juiste dosis van resuscitatie per patiënt te bepalen.