Case Report
Vroege tracheotomie bij CVA-patiënten
Inhoud:

    Auteur(s):

    Fons Smits

    Fellow IC, afdeling Intensive Care Volwassenen, Universitair Medisch Centrum Groningen

    Correspondentie:

    Fons Smits f.p.smits@umcg.nl
    Case Report

    Vroege tracheotomie bij CVA-patiënten

    Achtergrond

    Voor patiënten bij wie langdurige invasieve beademing verwacht wordt, kan een tracheotomie een uitkomst zijn. Het optimale tijdstip voor tracheacanuleplaatsing wordt per individu bekeken en is afhankelijk van de klinische toestand en prognose van de patiënt. Een tracheotomie kent voordelen, en vroege plaatsing is eerder geassocieerd met een kortere beademingsduur en IC-ligduur.[2] Echter, om onnodige plaatsing te voorkomen wordt tevens geadviseerd minstens tien dagen te wachten.[3] Patiënten met een ernstig CVA zijn mogelijk gebaat bij een vroege tracheotomie vanwege de noodzaak tot langdurige invasieve beademing door het frequent voorkomen van een verminderde slik- en hoestfunctie of het niet kunnen vrijhouden van de eigen luchtweg.

    Doel van de studie

    De SETPOINT2 studie onderzocht of vroege tracheotomie bij CVA-patiënten een verbetering van het functioneren na zes maanden gaf vergeleken met late tracheotomie.[1]

    Studie opzet

    De studie betrof een multicenter gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, uitgevoerd tussen 2015 en 2020 op 26 IC-afdelingen in Duitsland en de Verenigde Staten. De primaire uitkomstmaat was een goede functionele uitkomst na zes maanden, gedefinieerd als een gemodificeerde Rankin Scale (mRS) score van 0-4 (tabel 1). De onderzoeker die de mRS afnam was geblindeerd voor de allocatie. Om een als klinisch relevant beschouwd verschil van 15% aan te tonen waren 380 patiënten nodig. Analyse was volgens intention-to-treat.

    Patiëntenpopulatie

    Patiënten met een herseninfarct, intracerebrale of subarachnoïdale bloeding werden geselecteerd. Bij een hoge kans op langdurige invasieve beademing (stroke-related early tracheostomy (SET)-score >10) en instemming van de behandeld intensivist konden patiënten worden geïncludeerd. Patiënten met een premorbide mRS >1, een levensverwachting van <3 weken en een beademingsduur van >4 dagen op het moment van randomisatie werden geëxcludeerd.

    Interventie

    De interventie bestond uit een percutane tracheotomie binnen vijf dagen na start van invasieve beademing. In de controlegroep werd de tracheotomie vanaf tien dagen na inclusie geplaatst.

    Resultaten

    In totaal werden 380 patiënten gerandomiseerd. Demografische en ziektekenmerken van de twee groepen waren vergelijkbaar. Vroege tracheotomie vond plaats na mediaan vier dagen (ICR 3-4) bij 177/186 (95%) patiënten in de interventiegroep en na elf dagen (IQR 10-12) bij 130/194 (67%) patiënten in de controlegroep. Er was geen verschil in goede functionele uitkomst na zes maanden (mRS 0-4) tussen de interventie- en controlegroep (44% vs. 47%); absoluut verschil -3,6% [95% CI -14,3% tot 7.2%]. Ook was er geen significant verschil in goede functionele uitkomst in de vooraf geselecteerde subgroepen naar geslacht, leeftijd, land (Duitsland vs. Verenigde Staten), hoog vs. laag volume centrum, CVA-subtype of Glasgow Coma Scale score bij opname. In geen van de 43 secundaire uitkomstmaten waaronder mortaliteit, en opvallend genoeg ook  IC-ligduur, tijd tot succesvolle ontwenning en aantal dagen zonder sedatie, werd een statistisch significant verschil aangetoond. De adverse events waren gelijk verdeeld; 17% in de interventiegroep en 18% in de controlegroep.

    Conclusie en bespreking

    Dit onderzoek laat zien dat bij CVA-patiënten een vroegtijdige tracheotomie, dat wil zeggen binnen vijf dagen, niet vaker een goede functionele uitkomst na zes maanden geeft ten opzichte van tracheotomie na tenminste tien dagen wachttijd. Hoewel de grens tussen wel of niet zelfstandig  kunnen functioneren bij een mRS score van >3 ligt (tabel 1), was er ook bij deze afkapwaarde geen verschil tussen beide groepen. Overigens is het lastig in te schatten of patiënten langdurige invasieve beademing nodig hebben. In deze studie bleek 33% van de patiënten die geloot hadden voor late plaatsing uiteindelijk geen tracheotomie nodig te hebben. Deze patiënten lopen een onnodig risico op complicaties bij vroege plaatsing. Een systematische review en meta-analyse, met uitzondering van de SETPOINT2 studie van voornamelijk retrospectieve studies, toonde eveneens geen verbetering van vroege tracheotomie bij CVA-patiënten op harde uitkomstmaten.[4] Echter, een belangrijke opmerking is dat er niet of nauwelijks naar patiënt-gecentreerde uitkomstmaten zoals communicatie, orale intake, mobiliteit en tevredenheid gekeken wordt.[5] Meer onderzoek hiernaar is nodig om te bepalen of dit de keuze voor een (vroege) tracheotomie zou kunnen beïnvloeden.

    Concluderend laat de SETPOINT2 studie geen voordeel zien van vroege tracheotomie bij CVA-patiënten. Wat in deze studie niet werd bestudeerd is of (vroege) tracheotomie de uitkomst verbetert in vergelijking met het niet verrichten van een tracheotomie en of patiënten een (vroege) tracheotomie comfortabeler vinden dan een endotracheale tube.

    De auteur verklaart dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

    Bösel et al. Effect of early vs standard approach to tracheostomy on functional outcome at 6 months among patients with severe stroke receiving mechanical ventilation: the SETPOINT2 randomized clinical trial. JAMA 2022;327(19):1899-1909

    Vragen

    Referenties

    1. Bösel et al. Effect of early vs standard approach to tracheostomy on functional outcome at 6 months among patients with severe stroke receiving mechanical ventilation: the SETPOINT2 randomized clinical trial. JAMA 2022;327(19):1899-1909
    2. Deng et al. Early versus late tracheotomy in ICU patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine 2021;100:3(e24329)
    3. Fikkers BG et al. Tracheostomy on the intensive care unit for adult patients. NVIC. Herziene versie 2019
    4. Premraj et al. Tracheostomy timing and outcome in critically ill patients with stroke: a meta-analysis and meta-regression. Critical Care 2023;27(1):132
    5. Sutt AL, Fraser JF. Early versus late tracheostomy: what do patients want. Critical Care 2023;27:151