Review
Weaning bij VA ECMO: hoe kom ik van de ECMO af in 3 stappen?
Inhoud:

    Auteur(s):

    Jeannine Hermens1, Christiaan Meuwese2, Dirk Donker1,3

     

    1Intensive Care Centrum, UMC Utrecht, Universiteit Utrecht, Utrecht

    2Afdeling Intensive Care, Erasmus MC, Erasmus Universiteit Rotterdam, Rotterdam

    3Afdeling Cardiovasculair en Respiratoire Fysiologie, TechMed Centre, Universiteit Twente, Enschede

    Correspondentie:

    j. hermens - j.a.j.hermens-2@umcutrecht.nl
    ,
    Review

    Weaning bij VA ECMO: hoe kom ik van de ECMO af in 3 stappen?

    Samenvatting

    De opties voor tijdelijke mechanische ondersteuning bij refractaire cardiogene shock zijn de afgelopen jaren flink toegenomen maar leiden ook tot een toename van de belasting van zorgpersoneel en -middelen. Hoog complexe zorg tijdens VA ECMO-ondersteuning is dan ook uitdagend, waarbij continue afwegingen moeten worden gemaakt tussen complicatiesrisico’s enerzijds en de mogelijkheid tot het ontwennen van de ondersteuning, het zogenaamde weanen anderzijds. In de praktijk blijkt de inschatting of er voldoende cardiaal herstel optreedt om zonder mechanische ondersteuning te kunnen overleven zeer moeilijk te zijn met een opvallend hoge mortaliteit tot 70% na initieel succesvolle weaning.

    Er bestaan nog geen specifieke richtlijnen, maar in de literatuur worden wel verschillende weaning-strategieën beschreven waarbij echocardiografische en hemodynamische voorspellers van weaning-succes worden geïdentificeerd. Deze zijn echter verkregen uit onderzoek bij veelal zeer heterogene patiëntenpopulaties en dus niet zondermeer toepasbaar op de individuele patiënt. Weaning van VA ECMO vereist maatwerk. In dit overzichtsartikel bespreken we alle relevante elementen voor een gestructureerde weaning-strategie waarbij klinische overwegingen in combinatie met hemodynamische en echocardiografische monitoring centraal staan.

    Inleiding

    Cardiogene shock is een ernstig ziektebeeld met nog altijd een zeer hoge mortaliteit tot 50%. Indien middels eventuele revascularisatie en maximale medicamenteuze therapie onvoldoende circulatoire stabilisatie wordt bereikt, is tijdelijke mechanische ondersteuning vaak nog de enige optie. Zo wordt veno-arteriële extracorporale membraanoxygenatie (VA ECMO) steeds vaker toegepast bij refractaire cardiogene shock om een snelle hemodynamische stabilisatie te bereiken. Het doel is dan overbrugging naar cardiaal herstel dan wel naar langdurige mechanische ondersteuning met een left ventricular assist device (LVAD) of harttransplantatie.[1] Veel voorkomende complicaties zoals bloedingen, trombo-embolieën en infecties beperken echter de duur van extracorporele ondersteuning. Daarom is het tijdig ontwennen, het weanen, van VA ECMO-ondersteuning extra belangrijk. Wel is de optimale timing inherent verbonden aan belangrijke klinische dilemma’s. Te laat weanen stelt de patiënt onnodig bloot aan VA ECMO-gerelateerde risico's, echter te vroeg staken kan wederom leiden tot shock met orgaanfalen waarvoor opnieuw VA ECMO-ondersteuning nodig kan zijn.

    Het weanen van VA ECMO is een arbeidsintensief proces waarbij er een stapsgewijze reductie van extracorporele support plaatsvindt. Onder continue hemodynamische en ook cardiale monitoring wordt daarbij getracht om de kans op een voldoende duurzaam cardiaal herstel in te schatten na staken van ECMO-behandeling. Duidelijke richtlijnen zijn er niet voor dit weaning-proces en de in de internationale literatuur beschreven werkwijzen dienen voldoende gespiegeld te worden aan de individuele patiënt alsmede het tijdsverloop en de aard van de onderliggende ziekte.[2,3]

    In dit overzichtsartikel, afgeleid van Hermens et al[38], geven we een samenvatting van alle relevante elementen voor een gestructureerde weaning-strategie waarbij naast klinische aspecten ook hemodynamische en echocardiografische parameters centraal staan.

    Weaning bij VA ECMO ondersteuning: een proces in 3 fasen

    In de uren na plaatsing van VA ECMO bij een ernstige cardiogene shock, is de behandeling voornamelijk gericht op herstel van orgaanperfusie. Tijdens deze initiatiefase, is vaak een hoge ECMO-flow (>4–5 l/min), hoge dosering vasopressie en een positieve vochtbalans noodzakelijk, waarbij een daling van het lactaat een goede indicator is voor herstel van orgaanperfusie. Tijdens de daaropvolgende stabilisatiefase kan de ECMO-flow voorzichtig worden gereduceerd om zo een te hoge afterload en linkerventrikel (LV)-overbelasting te voorkomen.[4] Na stabilisatie van het orgaanfalen kan de klinische toestand verder worden geoptimaliseerd waarbij, tijdens deze herstelfase, de ECMO-flow verder wordt gereduceerd (2-3 l/min) en een zogenaamde weaning trial kan worden gepland.

    Weaning kan dus worden gezien als een continu proces dat begint na stabilisatie en al kan worden ingezet tijdens de herstelfase. Het omvat drie belangrijke stappen:

    Stap 1: Geleidelijke afbouwfase

    Tijdens deze fase wordt de ECMO-ondersteuning geleidelijk verlaagd. Het tijdstip van verlaging van ECMO-flow wordt bepaald door klinische verbeteringen geobjectiveerd door[5,6]:

    1. Normalisatie van lactaat (<2 mmol/l)
    2. Gemiddelde arteriële druk (MAP) >65 mmHg (onder lage doseringen van inotropica en vasopressiva)
    3. Toename van arteriële polsdruk (>10 mmHg)

    Tijdens deze fase zijn echoparameters zoals LV-ejectiefractie en cardiac output niet geheel representatief voor de natieve cardiale functie, aangezien ze aanzienlijk worden beïnvloed door ECMO-flow en de volumestatus van de patiënt. De duur van de geleidelijke afbouwfase varieert en hangt af van patiëntspecifiek cardiaal herstel enerzijds en het optreden van complicaties anderzijds. Afhankelijk van het onderliggend lijden kan herstel van cardiale functie variëren tussen een paar dagen (‘stunning’ na infarct of hartoperatie) tot enkele weken (myocarditis).[7,8]

    Stap 2: Weaning trial

    Een weaning trial kan worden gepland indien aan is voldaan de voorwaarden in tabel 1.

    Tabel 1 Klinische voorwaarden om een weaning trial te verrichten

     

    1. Succesvolle afronding van stap 1.
    2. Reële kans op voldoende cardiaal herstel (op basis van etiologie onderliggend hartfalen).
    3. Grotendeels herstel van eindorgaanfalen[6,9]: Onvolledig herstel van de leverfunctie (antitrombine III-activiteit <60% of protrombineactiviteit >50%) is geassocieerd met aanzienlijke sterfte[10], echter nierdialyse is geen contra-indicatie voor weanen.[11]
    4. Streef middels diuretica of dialyse naar euvolemie dan wel een licht negatieve vochtbalans om cardiale volumeoverbelasting na staken van ECMO-support te voorkomen.[12]
    5. Herstel longfunctie met afwezigheid van longoedeem op thoraxfoto onder lage beademingsvoorwaarden (PEEP ≤10 cmH2O, teugvolume <6–8 ml/kg, FiO2 <40%).[13]
    6. Afwezigheid van (supra)ventriculaire tachyaritmieën. Indien behoud van sinusritme niet mogelijk is, streef naar adequate rate control (<100/min).

    Tijdens de weaning trial wordt ECMO-ondersteuning geleidelijk afgebouwd in stappen van 0,5 l/min gedurende elke 5–10 min onder adequate antistolling (minimum aPTT-waarden >1,5–2,5 keer normaal of anti-Xa 0,3–0,7 eenheden/ml) en continue monitoring van de hemodynamiek. Op deze manier wordt het eigen hart geleidelijk meer belast en kan de cardiale functie worden geëvalueerd middels echocardiografie. Daarnaast kan het gebruik van een arteria pulmonalis catheter tijdens het weanen veel inzicht verschaffen. Deze geeft niet alleen realtime informatie over linkszijdige vullingsdrukken tijdens het weanen, maar ook informatie over rechterventrikelfunctie en (pulmonale) vaatweerstand.

    Hoewel inotropica tijdens weaning de contractiliteit van het hart ondersteunen en de kans op succesvolle ontwenning mogelijk doen toenemen[14,15], dienen hoge doseringen vermeden te worden aangezien ze door toename van zuurstofconsumptie en calciuminstroom het herstel van de cardiomyocyt kunnen belemmeren.[16]

    ECMO-ondersteuning kan worden gestaakt indien de weaning trial succesvol is verlopen, dat wil zeggen indien er geen hemodynamische verslechtering of cardiale overbelasting is opgetreden gedurende ECMO-ondersteuning op minimale flow (0,5-1 l/min gedurende 5 min). Daarbij is het belangrijk dat er geen significante ophoging heeft plaatsgevonden van inotropica of vasopressiva.

    Indien de weaning trial niet succesvol was, dient verder cardiaal herstel afgewacht te worden voordat een nieuwe weaning trial wordt gepland. Indien de kans op voldoende cardiaal herstel gering is, dient binnen het multidisciplinair team gekeken te worden naar alternatieve langetermijnopties en of continueren van ECMO-ondersteuning daarbij nog steeds proportioneel is.

    Stap 3: Decanulatie

    Afhankelijk van de lokale infrastructuur kan ECMO-extractie en decanulatie plaatsvinden op de intensive care, operatie- of hartcatheterisatiekamer. De toename van het gebruik van percutane canulatie-technieken heeft verwijdering van ECMO buiten de operatiekamer vergemakkelijkt. Bij voorkeur dient antistolling gedurende vier uur voor decanulatie gestaakt te worden, eventueel aangevuld met toediening van protamine. In speciale situaties (bij grote canules, obese patiënten en het niet kunnen staken van antistollingstherapie) kunnen closure devices een uitkomst bieden.[17,18]

    Bij additionele ondersteuning door middel van percutane LV-unloading-technieken, zoals intra-aortale ballonpomp (IABP) of Impella, dient per patiënt de volgorde van extractie te worden bepaald. Zo dienen risico’s op complicaties en de voordelen bij een eventueel blijvende noodzaak om mechanische ondersteuning te continueren van zowel ECMO als IABP of Impella tegen elkaar afgewogen te worden afhankelijk van het verwachte risico op complicaties en het onderliggend cardiaal lijden. Zo kan bij gecombineerde ECMO en Impella-ondersteuning, de zogenaamde ECMELLA of ECPELLA, na stabilisatie en herstel van orgaanfunctie gekozen worden voor een stapsgewijze extractie. Bijvoorbeeld, in geval van een LVAD-kandidaat met biventriculair falen, kan gekozen worden om eerst de ECMO te extraheren om vervolgens over langere termijn te kunnen beoordelen of de rechterventrikel (RV)-functie voldoende is voor een LVAD-implantatie.

    Na decanulatie is intensieve monitoring van de hemodynamiek en eventuele bloedingscomplicaties uitermate belangrijk. Omdat circulatoir falen zich ook vele uren na decanulatie pas kan manifesteren, is het sterk aan te bevelen om ECMO-extractie vroeg op de dag te verrichten na documentatie van een vooraf afgestemd back-upplan.

    Echocardiografie: centrale rol tijdens ECMO-ondersteuning en weaning

    Echocardiografie is non-invasief en laagdrempelig in te zetten op de intensive care. Het verschaft niet alleen waardevolle informatie over de etiologie van het hartfalen, maar ondersteunt ook tijdens canulatie, gedurende ECMO-behandeling en in de weaning fase.[19] Direct al na het starten van ECMO-ondersteuning is het van belang om zorgvuldig het evenwicht tussen voldoende ECMO-flow en nadelige LV-overbelasting te monitoren. Zo kunnen afname van aortaklepejectie, thrombusvorming of toename van de LV-diameter tijdig worden gesignaleerd. Daarnaast kan cardiaal herstel worden vervolgd, de optimale timing van het weanen van ECMO worden bepaald en kan tijdens een weaning trial worden ingeschat of een patiënt toe is aan decanulatie.

    In een aantal kleine cohorten werden verschillende klinische en echocardiografische parameters bestudeerd die geassocieerd leken te zijn met succesvolle decanulatie.[15,20-28]

    Beoordeling van cardiaal herstel tijdens ECMO-ondersteuning

    Tijdens het verminderen van ECMO-flow neemt de preload van het eigen hart toe en daarmee ook de belasting die wederom invloed heeft op de geometrie van het hart. De systolische cardiale functie ofwel ejectiefractie wordt vaak globaal ‘op het oog’ (eyeballing) beoordeeld, hoewel de biplane-meetmethode volgens Simpson of de longitudinale strain meer robuust zijn.[29] Ook dient naar de einddiastolische en eindsystolische LV-dimensies te worden gekeken: een belangrijke toename van deze dimensies in de parasternale as en apicale vierkameropname tijdens de weaning trial wijst vaak op nog onvoldoende cardiaal herstel. Een andere belangrijke maat voor de cardiale pompfunctie, de zogenaamde Velocity Time Integral van de LV outflow tract (VTI LVOT) is een afgeleide van het slagvolume en kan worden bepaald door een pulse wave (PW) signaal net boven de aortaklep te meten in de apicale drie-of vijfkameropname. Een waarde boven de 10-11 cm werd geassocieerd met succesvolle weaning terwijl in de praktijk veelal een drempelwaarde van 14 cm wordt gehanteerd, hetgeen meer zekerheid biedt met betrekking tot het voorspellen van duurzame weanbaarheid (tabel 2).[20]

    Tabel 2 Klinische en echocardiografische parameters geassocieerd met succesvolle weaning van VA ECMO in cardiogene shock.
    N= aantal patiënten in cohort; LVEF= linker ventrikel ejectie fractie (%),VTI= velocity time integral, TDSa= Tissue doppler lateral mitral annulus; PcWP: pulmonale capillair wedge pressure (mmHg); IS: inotropie score (berekend als: (dopamine μg/kg/min x 1) + (dobutamine μg/kg/min x 1) + (milrinone μg/kg/min x 15) + (epinephrine/norepinephrine μg/kg/min x 100); RVSP: right ventricular systolic pressure (mmHg); LVETc:gecorrigeerde linker ventrikel ejectie tijd (ms); 3D RV EF:3-dimensionele rechter ventrikel ejectie fractie (%); VI: ventriculaire interdependence

    De evaluatie van de RV-functie tijdens ECMO is notoir lastig aangezien ook bij lage ECMO-flow nog steeds preload van het eigen hart wordt gedevieerd. Een frequent gebruikte parameter voor de evaluatie van de RV-functie is de tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), gemeten met een M mode in de apicale vierkameropname. Hoewel deze goed correleert met de globale longitudinale RV-functie, is deze preload-afhankelijk en bovendien ook minder betrouwbaar in patiënten waarbij er sprake is van een afname van beweeglijkheid van de klepring, bijvoorbeeld na een annulusplastiek. Om die redenen worden alternatieve parameters zoals strain en 3D-parameters momenteel onderzocht.[23]

    Tot slot lijkt ook de LV-RV-interactie tijdens het weanen van ECMO van belangrijke waarde te zijn; zo kan de stand van het intraventriculaire septum belangrijke informatie geven over de balans in belasting van de ventrikels tijdens de ECMO-behandeling en bleek het ook een belangrijke voorspeller voor weaning-succes in een klein cohort van patiënten.[21,30]

    Weaning-falen

    Tussen de 30-75% van de patiënten kan niet ontwend worden van VA ECMO-ondersteuning.[31] Deze grote variatie is echter deels te wijten aan de zeer diverse case mix van patiënten en de grote variatie in definities van weaning-succes. Uit observationele studies bleken parameters zoals leeftijd (<52 jaar), lagere lactaatniveaus bij initiatie van ECMO (<7,3 mmol/l), betere lactaatklaring na 24 uur (<2,9 mmol/l), lagere SOFA-scores bij decanulatie (<13) en een hogere gemiddelde polsdruk (>30 mmHg) binnen zes uur na ECMO-initiatie geassocieerd met weaning-succes en een betere overleving na decanulatie.[32–35] Het is echter belangrijk om te benadrukken dat succesvol weanen niet gelijk staat aan overleving; in de praktijk blijkt dat tussen de 20-70% van patiënten die initieel succesvol gedecanuleerd werden, alsnog niet overleefde tot aan ontslag uit het ziekenhuis.[20] Deze discrepantie werd onlangs ook wel betiteld als de zogenaamde VA ECMO-gap.[36] In deze context blijken zowel timing van decanulatie als de etiologie van het onderliggend hartfalen belangrijk in deze uiteenlopende mortaliteitscijfers. Zo varieert de mortaliteit bij patiënten na een myocardinfarct of postcardiotomie cardiogene shock tussen de 59-80%, maar is sterfte aanzienlijk lager (30-40%) bij patiënten die VA ECMO-ondersteuning kregen i.v.m. een acute myocarditis.

    Indien decanulatie ondanks meerdere weaning-pogingen niet haalbaar blijkt, en verder cardiaal herstel niet meer wordt verwacht, moeten andere opties zoals een mechanisch steunhart (LVAD) of een harttransplantatie overwogen worden. De juiste timing en patiëntselectie zijn hierin van zeer groot belang. Zo dient het orgaanfalen grotendeels hersteld te zijn en is voldoende RV-restfunctie noodzakelijk voor een goede overleving na een steunhartimplantatie.[37] Voor patiënten met persisterend biventriculair falen blijft een transplantatie praktisch de enige optie aangezien momenteel de implantatie van RV- of bi-ventriculaire steunharten met aanvaarbare resultaten nog niet structureel mogelijk is. Indien er geen therapeutische opties meer zijn, dan is verdere ECMO-ondersteuning futiel. Deze zeer complexe beslissingen vereisen een ervaren multidisciplinair team van intensivisten, hartchirurgen, cardiologen en verpleegkundigen in een centrum gespecialiseerd in advanced hartfalen. In Nederland worden steunharten geïmplanteerd in het LUMC, EMC, UMCG en UMCU en vinden harttransplantaties enkel in de laatste drie centra plaats.

    Een weaning-algoritme

    Alle verschillende facetten van VA ECMO-weaning worden samengevat in ons weaning-algoritme (figuur 1).[38] Het toont de stapsgewijze aanpak vanaf ECMO-initiatie tot aan decanulatie, inclusief de 3 verschillende fasen van het weanen.

    Gezien de complexiteit en de belasting van ECMO-behandeling op het zorgpersoneel dienen multidisciplinaire discussies over de haalbaarheid van de behandeling indien mogelijk altijd voorafgaand aan ECMO-initiatie gevoerd te worden.

    Onderzoek in de toekomst

    Belangrijke vragen met betrekking tot weaning blijven vooralsnog bestaan. Gezien de grote spreiding in weaning-succes en de gap met de overleving, is het belangrijk om in toekomstige studies een meer uniforme definitie van weaning-succes en weaning-falen te hanteren. Er is behoefte aan meer klinisch toepasbare parameters die praktisch zijn en weaning-succes en -falen goed kunnen voorspellen. Een beter inzicht in de verbetering van de LV-functie tijdens de ECMO-ondersteuning kan hiervoor een basis bieden. Hoewel de focus voornamelijk ligt op herstel van LV-functie, dient ook meer aandacht te worden besteed aan de rol van de RV-functie met betrekking tot LV-herstel en de hart-longinteractie. Omdat de groeiende populatie patiënten met eindstadium hartfalen in Nederland een hoge druk legt op de steunhartprogramma’s, blijft een zorgvuldige patiëntselectie belangrijk. Een betere inschatting van de RV-restfunctie tijdens ECMO-behandeling is daarvoor zeer belangrijk om zo de postoperatieve uitkomsten en overleving verder te kunnen optimaliseren. Tot slot dient het concept van ‘interventriculaire interdependence’ binnen de context van ECMO-ondersteuning beter onderzocht te worden aangezien de interactie tussen RV en LV voor een groot deel het herstel van contractiliteit van de LV bepaalt. Het ultieme doel is om voorspellingsmodellen te creëren die patiënten identificeren met een grote kans op weaning-falen waardoor zij tijdig kunnen worden overgeplaatst naar een centrum met expertise op het gebied van advanced hartfalen.

    Conclusies

    Al met al is tijdig starten van weaning van cruciaal belang omdat complicatierisico’s van VA ECMO toenemen met de duur van de ondersteuning. Weaning dient goed gestructureerd te worden en kan in 3 fasen worden verdeeld; 1 geleidelijke afbouwfase, 2 weaning trial en 3 decanulatie. Een weaning-algoritme kan dienen als praktische leidraad voor de dagelijkse

    Referenties

     

    1. Meuwese CL, Ramjankhan FZ, Braithwaite SA, et al. Extracorporeal life support in cardiogenic shock: indications and management in current practice. Neth Heart J 2018; 26: 58–66.
    2. Lüsebrink E, Stremmel C, Stark K, et al. Update on Weaning from Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. J Clin Medicine 2020; 9: 992.
    3. Randhawa VK, Al-Fares A, Tong MZY, et al. A Pragmatic Approach to Weaning Temporary Mechanical Circulatory Support A State-of-the-Art Review. Jacc Hear Fail 2021; 9: 664–673.
    4. Donker DW, Brodie D, Henriques JPS, et al. Left Ventricular Unloading During Veno-Arterial ECMO. ASAIO J 2019; 65: 11–20.
    5. Baran DA, Grines CL, Bailey S, et al. SCAI clinical expert consensus statement on the classification of cardiogenic shock. Catheter Cardio Inte 2019; 94: 29–37.
    6. Lorusso R, Shekar K, MacLaren G, et al. ELSO Interim Guidelines for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Cardiac Patients. ASAIO J 2021; 67: 827–844.
    7. Diddle JW, Almodovar MC, Rajagopal SK, et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation for the Support of Adults With Acute Myocarditis. Crit Care Med 2015; 43: 1016–1025.
    8. Biancari F, Dell’Aquila AM, Mariscalco G. Predicting mortality after postcardiotomy venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Ann Transl Medicine 2019; 7: S100–S100.
    9. Xie H, Yang F, Hou D, et al. Risk factors of in-hospital mortality in adult postcardiotomy cardiogenic shock patients successfully weaned from venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Perfusion 2020; 35: 417–426.
    10. Hoefer J, Ulmer H, Kilo J, et al. Antithrombin III is associated with acute liver failure in patients with end-stage heart failure undergoing mechanical circulatory support. J Thorac Cardiovasc Surg 2017; 153: 1374–1382.
    11. Khot UN, Mishra M, Yamani MH, et al. Severe renal dysfunction complicating cardiogenic shock is not a contraindication to mechanical support as a bridge to cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 381–385.
    12. Schmidt M, Bailey M, Kelly J, et al. Impact of fluid balance on outcome of adult patients treated with extracorporeal membrane oxygenation. Intens Care Med 2014; 40: 1256–1266.
    13. Schmidt M, Burrell A, Roberts L, et al. Predicting survival after ECMO for refractory cardiogenic shock: the survival after veno-arterial-ECMO (SAVE)-score. Eur Heart J 2015; 36: 2246–2256.
    14. Massart N, Mansour A, Ross JT, et al. Epinephrine administration in venoarterial extracorporeal membrane oxygenation patients is associated with mortality: a retrospective cohort study. Esc Hear Fail 2021; 8: 2899–2906.
    15. Cavarocchi NC, Pitcher HT, Yang Q, et al. Weaning of extracorporeal membrane oxygenation using continuous hemodynamic transesophageal echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg 2013; 146: 1474–1479.
    16. Kaddoura R, Omar AS, Ibrahim PMIM, et al. The effectiveness of levosimendan on veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation management and outcome: a systematic review and meta-analysis. J Cardiothor Vasc An 2021; 35: 2483–2495.
    17. Bemtgen X, Heidt T, Zotzmann V, et al. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation decannulation using the novel Manta vascular closure device. European Hear J Acute Cardiovasc Care 2020; 9: 342–347.
    18. Muehrcke DD, McCarthy PM, Stewart RW, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for postcardiotomy cardiogenic shock. Ann Thorac Surg 1996; 61: 684–691.
    19. Donker DW, Meuwese CL, Braithwaite SA, et al. Echocardiography in extracorporeal life support: A key player in procedural guidance, tailoring and monitoring. Perfusion 2018; 33: 31–41.
    20. Aissaoui N, Luyt C-E, Leprince P, et al. Predictors of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intens Care Med 2011; 37: 1738.
    21. Aissaoui N, Caudron J, Leprince P, et al. Right–left ventricular interdependence: a promising predictor of successful extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) weaning after assistance for refractory cardiogenic shock. Intens Care Med 2017; 43: 592–594.
    22. Akin S, Miranda D dos R, Caliskan K, et al. Functional evaluation of sublingual microcirculation indicates successful weaning from VA-ECMO in cardiogenic shock. Crit Care 2017; 21: 265.
    23. Huang K-C, Lin L-Y, Chen Y-S, et al. Three-Dimensional Echocardiography–Derived Right Ventricular Ejection Fraction Correlates with Success of Decannulation and Prognosis in Patients Stabilized by Venoarterial Extracorporeal Life Support. J Am Soc Echocardiog 2018; 31: 169–179.
    24. Kim D, Jang WJ, Park TK, et al. Echocardiographic Predictors of Successful Extracorporeal Membrane Oxygenation Weaning After Refractory Cardiogenic Shock. J Am Soc Echocardiog 2021; 34: 414-422.e4.
    25. Ling L, Chan KM. Weaning adult patients with cardiogenic shock on veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation by pump-controlled retrograde trial off. Perfusion 2018; 33: 339–345.
    26. Pappalardo F, Pieri M, Corada BA, et al. Timing and Strategy for Weaning From Venoarterial ECMO are Complex Issues. J Cardiothor Vasc An 2015; 29: 906–911.
    27. Sawada K, Kawakami S, Murata S, et al. Predicting Parameters for Successful Weaning from Veno‐Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Cardiogenic Shock. Esc Hear Fail 2021; 8: 471–480.
    28. Vuthoori R, Heaney C, Lima B, et al. Assessment of cardiac recovery in patients supported with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Esc Hear Fail. Epub ahead of print 2022. DOI: 10.1002/ehf2.13892.
    29. Aissaoui N, Guerot E, Combes A, et al. Two-Dimensional Strain Rate and Doppler Tissue Myocardial Velocities: Analysis by Echocardiography of Hemodynamic and Functional Changes of the Failed Left Ventricle during Different Degrees of Extracorporeal Life Support. J Am Soc Echocardiog 2012; 25: 632–640.
    30. Donker DW, Sallisalmi M, Broomé M. Right–Left Ventricular Interaction in Left-Sided Heart Failure With and Without Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Support—A Simulation Study. ASAIO J 2020; 67: 297–305.
    31. Organisation ELSO. ELSO Guidelines for Cardiopulmonary Extracorporeal Life Support., https://www.elso.org/Portals/0/ELSO%20Guidelines%20General%20All%20ECLS%20Version%201_4.pdf. (2017).
    32. Chang W-W, Tsai F-C, Tsai T-Y, et al. Predictors of Mortality in Patients Successfully Weaned from Extracorporeal Membrane Oxygenation. Plos One 2012; 7: e42687.
    33. Park B-W, Seo D-C, Moon I-K, et al. Pulse pressure as a prognostic marker in patients receiving extracorporeal life support. Resuscitation 2013; 84: 1404–1408.
    34. Ortega-Deballon I, Hornby L, Shemie SD, et al. Extracorporeal resuscitation for refractory out-of-hospital cardiac arrest in adults: A systematic review of international practices and outcomes. Resuscitation 2016; 101: 12–20.
    35. Li C-L, Wang H, Jia M, et al. The early dynamic behavior of lactate is linked to mortality in postcardiotomy patients with extracorporeal membrane oxygenation support: A retrospective observational study. J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 149: 1445–1450.
    36. Makhoul M, Heuts S, Mansouri A, et al. Understanding the “extracorporeal membrane oxygenation gap” in veno‐arterial configuration for adult patients: Timing and causes of death. Artif Organs. Epub ahead of print 2021. DOI: 10.1111/aor.14006.
    37. Grant ADM, Smedira NG, Starling RC, et al. Independent and Incremental Role of Quantitative Right Ventricular Evaluation for the Prediction of Right Ventricular Failure After Left Ventricular Assist Device Implantation. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 521–528.
    38. Hermens JA, Meuwese CL, Szymanski MK, et al. Patient-centered weaning from venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: “A practice-oriented narrative review of literature”. Perfusion 2023 Oct;38(7):1349-1359.