Ontwenning van beademing op Intensive Care afdelingen in 50 landen wereldwijd: een multicenter, prospectieve, observationele cohortstudie

Samenvatting

Achtergrond: succesvolle ontwenning van de beademing is een cruciale stap in het herstelproces na ernstig respiratoir falen.^[1,2,3] Een verlengde ontwenduur gaat gepaard met verhoogde morbiditeit en mortaliteit en een langere intensive care (IC) en ziekenhuisopname.^[4,5] Echter, strikte definities over het start- en eindpunt van ontwennen ontbreken^[6], resulterend in grote praktijkvariaties en een potentieel langere ontwenduur.^[6,7] 

Doel van de studie: op grootschalig niveau inzicht krijgen in het ontwenproces van patiënten met een verhoogd risico op moeilijke of falende ontwenning. De primaire uitkomstmaat was het aandeel patiënten dat na 90 dagen succesvol van de beademing ontwend was. Belangrijke secundaire uitkomstmaten omvatte ontwenduur, tijdstip van ontwennen en factoren geassocieerd met vertraagde en falende ontwenning. 

Design: multicentrische, prospectieve, observationele cohortstudie. Patiënten vanaf 16 jaar die waren opgenomen op een participerende IC-afdeling en gedurende 2 of meer kalenderdagen invasieve mechanische beademing ontvingen werden geïncludeerd. Prealabele voorwaarden voor ontwennen werden vooraf gedefinieerd. Succesvolle ontwenning werd geduid als geen re-intubatie of overlijden zeven dagen na extubatie. 

Belangrijkste resultaten: van de 5.869 geïncludeerde patiënten waren 3.817 (65,0%) op dag 90 succesvol ontwend. 4,0% werd overgeplaatst voordat een eerste trial spontaan ademen (TSA) had plaatsgevonden, 2,6% werd overgeplaatst na ten minste één mislukte TSA en 28,3% overleed tijdens invasieve beademing. Van de 4.523 (77,1%) patiënten die een TSA ondergingen, had 65% een korte (<1 dag), 10% een matige (2-6 dagen) en 10% een lange (>7 dagen) ontwenduur. In 16% was er sprake van falende ontwenning. Bij 1.013 (22,4%) patiënten was er een vertraging van minstens 5 dagen tussen het voldoen aan de prealabele voorwaarden voor starten ontwennen en de daadwerkelijk eerste TSA. Hogere sedatieniveaus waren onafhankelijk geassocieerd met verlate TSA’s (tijd tussen bereiken prealabele voorwaarden en uitvoeren TSA). Verlate TSA’s en hogere sedatie niveaus waren onafhankelijk geassocieerd met falende ontwenning.

Conclusie: van alle patiënten die tenminste 2 dagen invasief beademend werden, was op dag 90 een derde nog niet ontwend van de beademing. Lagere sedatieniveaus en tijdige TSA’s zullen de ontwenduur mogelijk verkorten, resulterend in minder beademingsdagen en betere overlevingskansen.

Bespreking

WEAN SAFE^[1] is de grootste internationale studie die het proces van ontwennen van invasieve beademing bij hoogrisicopatiënten (> 2 dagen invasieve beademing) tot in detail onderzoekt. Op dag 90 waren slechts 65% van deze patiënten succesvol ontwend. Hogere sedatieniveaus en verlate TSA’s waren onafhankelijk geassocieerd met falende ontwenning en werden gezien als potentieel modificeerbare factoren.

Prealabele voorwaarden, gemodificeerd van Boles et al.^[1] werden vooraf gedefinieerd als: fractionele inspiratoire zuurstofspanning minder dan 0,5, positieve eind-expiratoire druk minder dan 10 cmH₂O, geen gebruik van spierrelaxantia en een dosering noradrenaline of equivalent kleiner dan of gelijk aan 0,2µg/kg/min. Het bewustzijnsniveau werd niet opgenomen in de voorwaarden.

Een sensitiviteitsanalyse beperkte het cohort tot patiënten zonder neurologische aandoeningen om het effect van bewustzijnsniveau, sedatie of beide op falende ontwenning beter te kunnen onderscheiden. Sedatiediepte ten tijde van een TSA bleek sterk geassocieerd met falende ontwenning. Recente gerandomiseerde onderzoeken konden tot nu toe geen verband aantonen tussen sedatie en beademingsduur of -uitkomst.^[9,10,11] Dit is een belangrijke bevinding omdat sedatieniveau, in tegenstelling tot patiëntkarakteristieken, een modificeerbare factor is.

De studie vond aanzienlijke praktijkvariaties. Tweederde van de patiënten onderging een TSA tijdens het ontwenproces, terwijl dit niet het geval was in meer dan 30% van de succesvol ontwende patiënten. Deze heterogeniteit correspondeert met twee grote internationale studies^[7,12] en versterkt de externe validiteit. Naast sedatiediepte kunnen klinische redenen mogelijk de 22,4% vertraging van 5 dagen of meer tussen voldoen aan prealabele voorwaarden en eerste TSA verklaren.

WEAN SAFE^[12] is in vergelijking met andere studies aanzienlijk groter qua patiëntencohort, deelnemende centra en geografische spreiding. Het omvatte uitsluitend hoogrisicopatiënten, met een langere follow-up periode en een strengere definitie van succesvolle ontwenning. Hierdoor is de kans op vals positieve uitslagen minder waarschijnlijk dan bij studies die kortere (48 uur) ontwenningsperiodes hanteerden.^[7,11] Hoewel de statistische analyses correct zijn uitgevoerd, vereist de interpretatie van de resultaten vanwege de observationele studieopzet enige voorzichtigheid. Deze opzet kan enkel verbanden aantonen, geen causaliteit.

De studieresultaten zijn relevant voor Nederland, omdat het cohort overwegend bestond uit patiënten uit Europese hoge-inkomenslanden en de studie gedeeltelijk in Nederland plaatsvond. Het toevoegen van de prealabele voorwaarden aan de huidige NVIC-richtlijn zal mogelijk uniformiteit tussen IC-afdelingen bevorderen, praktijkvariaties verminderen en ontwenduur verkorten. Optimale sedatiediepte gedurende het ontwenproces en tijdige TSA’s zijn essentieel, aangezien kortere ontwenduur geassocieerd is met betere uitkomsten en kortere IC-opnames.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.

De volgende Nederlandse centra hebben deelgenomen aan WEAN SAFE: Amsterdam UMC, locatie AMC en locatie VUmc, Amsterdam; Maastricht UMC+, Maastricht; Radboudumc Nijmegen, Medisch Spectrum Twente, Enschede; Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam; Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch. De internationale deelnemende centra zijn te vinden in de appendix van het originele artikel. 

Weaning from mechanical ventilation in intensive care units across 50 countries (WEAN SAFE): a multicentre, prospective, observational cohort study door Pham T, Heunks L, Bellani G, Madotto F, Araagao I, Beduneau G et al The Lancet Respiratory Medicine, 2023, 11 (5), pp.465-476.