de intensivist

Samenvatting

Dankzij routinematige vaccinatie is gegeneraliseerde tetanus tegenwoordig een vrij zeldzame aandoening in Nederland. Hierdoor zijn artsen niet meer vertrouwd met de symptomen en behandeling van dit ziektebeeld. Gezien de aard van de ziekte is behandeling op een Intensive Care vrijwel altijd nodig.[1]
Afgelopen jaar behandelden wij een patiënte met gegeneraliseerde tetanusinfectie. In dit case report beschrijven we het ziektebeloop en de leerpunten van dit zeldzame, maar niet uitgestorven, ziektebeeld.

Inleiding

Tetanus is een ziektebeeld dat wordt gekenmerkt door spierspasmes en autonome dysregulatie. De ziekte kent verschillende uitingen, waarvan gegeneraliseerde tetanus de meest uitgebreide is. Ten gevolge van routinematige vaccinatie binnen het Rijksvaccinatieprogramma en boostervaccinatie na trauma komt de ziekte in Nederland nog slechts sporadisch voor.[1] Voor de intensivist is kennis van het ziektebeeld relevant, omdat patiënten veelal op de IC behandeld worden.

Casus

Een 73-jarige patiënte, met blanco voorgeschiedenis, presenteert zich op vrijdagavond op de spoedeisende hulp (SEH) wegens een kaakklem. Sinds twee dagen ervaart ze in toenemende mate beperkingen bij het openen van haar mond. Eten lukt hierdoor niet meer, en drinken is moeizaam door dysfagie. Ze vermoedt zelf een relatie met een recente antibioticakuur vanwege een geïnfecteerde wond op het scheenbeen. Daags tevoren is patiënte door de huisarts gezien, waarbij onder de werkdiagnose functionele klachten is gestart met oxazepam. Vanwege onvoldoende effect is patiënte verwezen naar de SEH van een perifeer ziekenhuis. Daar was na toediening van midazolam neusspray tijdelijk wel enige mondopening mogelijk. Gezien het onbegrepen maar bedreigende beeld werd patiënte doorverwezen naar de kaakchirurg in ons ziekenhuis. Op de SEH wordt een vitale 73-jarige vrouw gezien met fors aangespannen kaak- en halsspieren (figuur 1). Mondopening is niet mogelijk. De patiënte voelt zich niet ziek, ze heeft geen speekselvloed, koorts of andere spierkrampen. Patiënte weet niet of zij als kind tegen tetanus is gevaccineerd, wel heeft zij ruim vijf jaar geleden een tetanusvaccinatie gehad na trauma.

Na toediening van midazolam intraveneus kan de mond enigszins geopend worden, waarbij strekkrampen van het rechterbeen optreden. Op het linkerscheenbeen bevindt zich een nattende wond met necrotische wondranden, waarvoor debridement wordt verricht. De afgenomen wondkweken blijven negatief. Onder de werkdiagnose tetanusinfectie wordt patiënte opgenomen op de Intensive Care.

Behandeling wordt gestart middels pijnstilling en diazepam ter verlichting van de kaakklem, zuurstofsuppletie via neusbril en metronidazol voor de wondinfectie. Conform de richtlijn van het Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) wordt gerichte behandeling gegeven met anti-tetanus immunoglobulines en actieve immunisatie middels tetanusvaccinatie.[1]

Vanwege progressieve hypoxemie bij verstoorde slikfunctie en toenemende rigiditeit van de thoraxwand is enkele uren na opname intubatie noodzakelijk. Hoewel er was geanticipeerd op een moeilijke luchtweg, verloopt de intubatie ongecompliceerd.

In de eerstvolgende dagen wordt gezocht naar het optimale sedatieniveau ter bestrijding van rigiditeit en spierspasmes enerzijds, en behoud van spontane ademhaling anderzijds. Er is duidelijk sprake van prikkelgevoeligheid met toename van rigiditeit en spasmes, waarvoor bolussen propofol rond zorghandelingen worden toegediend. Ook de beademing blijkt een bron van prikkels, waarvoor patiënte in rustige uren aan de kunstneus wordt gelegd met lagere doseringen sedativa. Er wordt gestart met magnesiumsulfaat met een serumstreefwaarde van 2-3 mmol/l. Om lichtere sedatie mogelijk te maken wordt een tracheostoma geplaatst, en worden botulinetoxine injecties in de kaakspieren gegeven.

De behandeling kent verder een ondersteunend karakter. Op meerdere momenten wordt gepoogd de sedativa af te bouwen, vanaf dag 19 wordt hierbij geen toename van spierspasmen of rigiditeit meer gezien.

Behoudens enkele episodes van bradycardie met frequente premature atriale complexen zijn er geen aanwijzingen voor autonome dysregulatie. Deze episodes verdwijnen spontaan.

Gedurende de opname treden enkele complicaties op. Zo ontwikkelt patiënte een tromboflebitis van de v. cephalica links met nauwe relatie tot het diep veneuze systeem, waarvoor een therapeutische dosering nadroparine wordt gestart. Deze wordt onderbroken vanwege bloedingscomplicaties, en na gerichte behandeling herstart. Twee dagen nadien ontstaat er een diepe hypovolemische shock, wat blijkt te berusten op een retroperitoneale bloeding vanuit de a. iliaca links. Na onsuccesvolle coiling wordt bij recidief bloeding een stent geplaatst ter hoogte van het bloedingsfocus. Helaas overlijdt patiënte de volgende dag aan multi-orgaanfalen bij persisterende shock.

Bespreking

De beperkte incidentie van gegeneraliseerde tetanus kan leiden tot verminderde herkenning, zoals in onze casus waar het ziektebeeld zowel door de huisarts als op de perifere SEH niet werd herkend. Naast trismus of kaakklem wordt tetanus gekenmerkt door pijnlijke spierspasmes gerelateerd aan prikkeling, rigiditeit en een recente wond als porte d’entree. Ziekteverschijnselen blijven langdurig aanwezig, met een mediane duur van de spasmen van 21 dagen.[2] De symptomen worden veroorzaakt door neurotoxines, geproduceerd na infectie door Clostridium tetani (figuur 2). De diagnose wordt gesteld op basis van de kliniek. Wondkweken zijn zelden positief, en PCR gericht op genfragmenten van het neurotoxine wordt beperkt gebruikt. De incubatietijd ligt tussen 3 tot 21 dagen.[1] Risicofactoren voor gegeneraliseerde tetanus zijn hogere leeftijd, diabetes en intraveneus drugsgebruik. Het effect van vaccinatie neemt in de loop van de tijd af, en boostervaccinatie geeft vooral bij ouderen niet altijd het gewenste antistofniveau.[3,5]

De behandeling is multifactorieel. Toxineproductie wordt geremd door wonddebridement en antibiotische behandeling met metronidazol of penicilline G. Door middel van passieve immunisatie met immunoglobulines wordt ongebonden neurotoxine geneutraliseerd, om uitbreiding van symptomen te voorkomen. Helaas is dit niet effectief tegen de neurotoxines die al geïnternaliseerd zijn in het centraal zenuwstelsel, waardoor ondanks toediening nog klinische progressie kan optreden (figuur 2).

Spasmes worden tegengegaan door prikkelarme verpleging, benzodiazepines en/of propofol, en eventueel neuromusculaire blokkade. Daarnaast wordt magnesiumsulfaat met een streefserumwaarde tussen 2 en 4 mmol/l gegeven, effectief als fysiologische calcium-antagonist op presynaptische prikkeloverdracht en preventie van catecholamine-release. Helaas is er geen effect op mortaliteit aangetoond.[6]

Intrathecaal baclofen wordt beschreven als effectief in het verminderen van spasmes, en daarmee sedativa-sparend. Nadelen van baclofen zijn risico op cardiovasculaire instabiliteit en respiratoire depressie, en risico op secundaire infectie van het centraal zenuwstelsel door langdurige intrathecale toediening.[6,7] Verscheidene andere mogelijkheden voor behandeling van autonome dysregulatie zijn beschreven in case reports.[6]

Verder is de behandeling ondersteunend en afwachtend, tot de spasmen afnemen. Vanwege de grote kans op langdurige beademing wordt vroegtijdige plaatsing van een tracheostoma geadviseerd.[3] Mortaliteit als gevolg van tetanus is in de afgelopen decennia sterk afgenomen. Sinds de introductie van mechanische ventilatie overlijden patiënten aan complicaties tijdens de IC-behandeling of aan autonome dysregulatie.[2]

 

De nabestaanden van patiënte hebben toestemming gegeven voor de publicatie van deze casus.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.