de intensivist

Wie: Chloe Grim

Wat: Zuurstoftargets in IC-patiënten

Waar: Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Universiteit Leiden

Begeleiding: prof. dr. Evert De Jonge. dr. Hendrik Helmerhorst en dr. David van Westerloo

 

Op 29 februari 2024 promoveerde Chloe Grim in Leiden.

Grim: ‘Uit observationele onderzoeken was bekend dat er een U-vormige relatie is tussen PaO₂ en mortaliteit bij IC-patiënten. Dit zou kunnen betekenen dat zowel een lage PaO₂ als een (te) hoge PaO₂ schadelijk is voor patiënten en kan bijdragen aan sterfte. Het is niet duidelijk of dit door directe zuurstofschade komt, en vanaf welke PaO₂ of SpO₂ er schade door zuurstof zou kunnen optreden. Hiernaast weten we ook niet of er klinische consequenties zijn voor IC-patiënten als er zuurstofschade zou optreden.

We hebben een aantal onderzoeken gedaan naar zuurstofbehandeling op de IC. Zo hebben we IC-artsen en IC-verpleegkundigen ondervraagd over hoe zij denken over zuurstoftoediening, zuurstofschade en zuurstofstreefwaarden. De meesten gaven aan rekening te houden met zuurstofgerelateerde schade en daarom te streven naar niet al te hoge PaO₂ waarden. Een PaO₂ van 12 kPa werd beschreven als goed, een PaO₂ van 6 kPa als te laag en 16 kPa als te hoog. Daarnaast hebben we ook onderzocht hoe er daadwerkelijk werd gehandeld met betrekking tot zuurstoftoediening in de klinische praktijk. En inderdaad, ook uit bloedgas- en beademingsdata van de onderzochte IC’s bleek dat er de PaO₂’s van rond de 12 werden gehaald en dat de FiO₂ vaker en eerder werd verlaagd ten op zichtte van drie jaar daarvoor. Het lijkt er dus op dat de publicaties van observationele data al een verandering teweeg hadden gebracht in het handelen in de praktijk.

In 2016 werd de eerste gerandomiseerde trial naar zuurstofstreefwaarden uit Italië gepubliceerd (Girardis et al. JAMA). Girardis et al. vond dat beademde IC-patiënten bij wie een laagnormale PaO₂ werd nagestreefd een lagere sterfte hadden in vergelijking met patiënten met hoognormale PaO₂ streefwaarden. Naar aanleiding van deze studie en de eerder observationele studies hebben wij onze gerandomiseerde studie opgezet, de ICONIC trial. Wij wilden onderzoeken of het reproduceerbaar was dat een laag normale PaO₂ een verbeterde overleving zou geven. De hypothese was dat het streven naar een laagnormale PaO₂ de klinische uitkomsten van IC-patiënten zou verbeteren. In onze studie hebben we 664 beademde IC-patiënten geïncludeerd, uit acht Nederlandse IC’s en één Italiaanse. Zij werden gerandomiseerd naar hoognormale en laagnormale PaO₂ streefwaarden (PaO₂ 7,3-10,7 kPa /SpO₂ 91-94% of PaO₂ 14,7-20,0 kPa/SpO₂ 96-100%). We hebben geen verschil in mortaliteit en andere eindpunten gevonden tussen de twee groepen.

Terwijl onze trial liep zijn nog een aantal trials gepubliceerd, waarvan de meerderheid geen verschil in grote eindpunten heeft aangetoond tussen hoog- en laagnormale zuurstofstreefwaarden. Wat onze studie onderscheidde van andere trials is dat wij patiënten zeer snel gerandomiseerd hebben en dat er een groot verschil was in PaO₂ tussen de twee groepen.

Systematic reviews van al deze studies beschrijven dat het nog geen gelopen race is. Hiernaast is het ook mogelijk dat er subgroepen of individuen zijn die wel baat kunnen hebben bij specifieke streefwaarden. Om dit te kunnen onderzoeken zijn er nog grotere studies nodig, waarbij gekeken kan worden naar kleine verschillen in individuen en subgroepen. Aangezien zuurstof bij zo goed als alle IC-patiënten wordt gebruikt, zouden zelfs zeer kleine verschillen klinisch relevant kunnen zijn. Vooralsnog ontbreekt het wetenschappelijk bewijs dat lagere zuurstofstreefwaarden leiden tot betere uitkomsten.

We hebben bij onze zuurstoftrial deferred consent toegepast. Dat wil zeggen dat patiënten geïncludeerd werden nog voor ze informed consent konden geven, en pas later om toestemming werd gevraagd aan de patiënt of aan een vertegenwoordiger. De Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC) kan toestemming geven voor medisch onderzoek in een noodsituatie, waarbij er geen andere mogelijkheid is om toestemming te vragen en de interventie binnen korte tijd moet worden gestart.

Zes maanden nadat patiënten aan de trial hadden meegedaan hebben we ze gevraagd wat zij vonden van deze consentprocedure. Opvallend was dat de meeste patiënten niet (meer) op de hoogte waren van hun deelname. Maar dat ze over het algemeen tevreden waren dat ze hadden meegedaan en dat als ze nu gevraagd zouden worden ze weer mee zouden doen. Bij mijn zuurstoftrial hebben we helaas een groot aantal patiënten moeten excluderen vanwege problemen met het op tijd verkrijgen van consent. Ik denk dat het bij laagrisico studies bij IC-patiënten serieus overwogen moet worden of de consentprocedure noodzakelijk is. De kwaliteit van onderzoek komt in het gedrang als waardevolle data (die al verzameld is omdat de patiënt al wordt blootgesteld aan de interventie) niet gebruikt mag worden terwijl het risico voor patiënten om mee te doen aan de studie laag is. De belasting voor de patiënt, familie en clinici is hoog indien er consent moet worden gevraagd.’