de intensivist

Samenvatting

Zwangerschapsgeïnduceerde diabetes insipidus, een zeldzame aandoening, ontstaat door een verhoogde activiteit van het enzym vasopressinase, dat arginine vasopressine afbreekt. Deze activiteit wordt nog versterkt door leveraandoeningen tijdens de zwangerschap. De diagnose is complex vanwege de overlap met gebruikelijke zwangerschapssymptomen en omdat de waterdeprivatietest, die dehydratie kan veroorzaken, vermeden wordt. De behandeling bestaat uit het normaliseren van de hypernatriëmie en het toedienen van desmopressine, aangepast aan de specifieke behoeften van de zwangere vrouw.

Casuspresentatie

In deze rubriek presenteren wij een 25-jarige vrouw, gravida 1 para 0, zwanger van een tweeling. Tijdens de zwangerschap was er sprake van leverfunctiestoornissen met verlengde stollingstijden en nierfunctiestoornissen, geduid als zwangerschapssteatose, in de Engelstalige literatuur Acute Fatty Liver Disease of Pregnancy (AFLP) genoemd. Zij werd postoperatief opgenomen op de Intensive Care na een sectio caesarea, waarbij er sprake was van 1500 ml bloedverlies zonder evidente hemodynamische schommelingen. Tijdens de zwangerschap vertoonde zij tevens symptomen van polydipsie, polyurie en gewichtsverlies, die geduid werden als zwangerschapsgeïnduceerde diabetes insipidus.

Diabetes insipidus

Diabetes insipidus (DI) is een aandoening gekenmerkt door een combinatie van polyurie en polydipsie. Nadat osmotische oorzaken van deze symptomen, zoals ongecontroleerde diabetes mellitus, zijn uitgesloten, omvat de differentiële diagnose DI (centraal of nefrogeen) en secundaire oorzaken van polyurie, zoals primaire polydipsie.

Bij centrale DI is er sprake van een inadequate secretie van arginine-vasopressine (AVP) als reactie op osmotische stimulatie. Bij nefrogene diabetes insipidus is er een verminderde respons van de nieren op AVP. Dit kan erfelijk zijn of verworven, bijvoorbeeld door het gebruik van lithium of bij elektrolytstoornissen. Primaire polydipsie wordt gekenmerkt door overmatige vochtinname die leidt tot polyurie. De AVP-secretie is intact en resulteert in een adequaat antidiuretisch respons.^[1]

Een derde en zeldzame oorzaak is zwangerschapsgeïnduceerde DI. Het komt voor bij 4 op de 100.000 zwangerschappen.^[2] Tijdens een normale zwangerschap treden significante fysiologische veranderingen op die de dynamiek van lichaamsvloeistoffen en osmoregulatie beïnvloeden. Vroeg in de zwangerschap, rond vijf tot acht weken, is er een daling in de plasma osmolaliteit met ongeveer 10 mmol/kg. Deze verschuiving duidt op een ‘reset’ van de ‘osmostaat’ van het lichaam, een mechanisme waarmee het lichaam de osmolaliteit reguleert. Deze reset, onder andere gereguleerd door AVP, blijft gedurende de zwangerschap bestaan en keert ongeveer twee weken na de bevalling terug naar normaal.^{[3, 4]} Afwijkingen in zowel de productie, activiteit als het metabolisme van AVP kunnen leiden tot DI (figuur 1). AVP wordt geproduceerd in de hypothalamus en uitgescheiden uit de hypofyse in reactie op osmotische stimulatie.^[5] De belangrijkste plaats van metabolisme van AVP is de lever waar het wordt gemetaboliseerd door vasopressinase. Tijdens de zwangerschap is er toename productie van vasopressinase door placentaire trophoblasten, meetbaar vanaf de tiende week. Het circulerende vasopressinase neemt driehonderdvoudig toe tijdens de daaropvolgende weken, met een piek in het derde trimester. Het niveau is evenredig met de grootte van de placenta, met de grootste toename bij tweelingzwangerschappen. Vasopressinase blijft verhoogd tot twee weken postpartum. Bij de meeste zwangere vrouwen leidt de toename van vasopressinase niet tot klachten omdat er tegelijkertijd een toename is van de AVP-productie.^[1]

Er zijn twee soorten DI tijdens de zwangerschap, beide veroorzaakt door het enzym vasopressinase:

• Vasopressine-resistente diabetes insipidus: bij dit type is de activiteit van vasopressinase abnormaal verhoogd. Dit komt voor bij aandoeningen zoals pre-eclampsie, AFLP en het HELLP-syndroom. Deze patiënten hebben verminderd metabolisme van vasopressinase door de lever, wat leidt tot een verhoogde afbraak van AVP.^[4,6]
• Diabetes insipidus door versnelde klaring van AVP: dit type ontstaat wanneer de versnelde klaring van AVP DI veroorzaakt bij een patiënt met een pre-existente verminderde functie van AVP als gevolg van een subklinische nefrogene of centrale DI. AVP wordt snel afgebroken en de neurohypofyse kan de verhoogde vraag niet bijhouden.^[4,6]

Klinisch beeld en diagnose

De typische symptomen van DI, zoals polydipsie en polyurie, zijn moeilijk te onderscheiden van een normale urineproductie en frequentie bij zwangere patiënten. De diagnose DI kan worden overwogen bij patiënten met ernstige polyurie en polydipsie, vooral in het derde trimester van de zwangerschap.

De initiële diagnostiek omvat een compleet bloedbeeld, lever- en nierfunctietesten, elektrolytniveaus (inclusief serum calcium), en metingen van serum- en urineglucose en osmolaliteit. Vanwege het risico op dehydratie en daarmee samenhangende utero-placentaire insufficiëntie wordt de waterdeprivatietest niet standaard aanbevolen tijdens de zwangerschap.^[1] De meting van copeptine is nog niet prospectief geëvalueerd voor de diagnose van DI bij zwangere patiënten.^{[1, 6]} Desmopressine (DDAVP), een vasopressine-analoog, heeft een minimaal effect op de oxytocinereceptoren in de baarmoeder en wordt niet afgebroken door vasopressinase, derhalve kan het worden gebruikt voor diagnostische doeleinden.^[6]

Hypernatriëmie wordt over het algemeen niet gezien, tenzij er sprake is van waterbeperking, zoals bijvoorbeeld bij hyperemesis gravidarum. Bij zwangere vrouwen is de diagnose DI waarschijnlijk indien er sprake is van een verhoogd natriumgehalte van >140 mmol/l en urine-osmolaliteit <300 mOsm/l. In andere gevallen kan een waterdeprivatietest worden overwogen, mits er geen risico is op dehydratie (ernstige polyurie, serumnatrium >140 mmol/l, of serumosmolaliteit >290 mOsm/kg). Een toename van de urine-osmolaliteit tot >600 mOsm/l na een waterdeprivatietest pleit tegen klinisch relevante DI, hoewel er geen bewijs is voor deze drempelwaarde.^[1]

AFLP is een zeldzame maar potentieel levensbedreigende aandoening die eveneens optreedt tijdens het derde trimester of de vroege postpartumperiode. Het wordt gekenmerkt door vette microvasculaire infiltratie van levercellen, met progressief verlies van leverfunctie.^[7] De diagnose wordt gesteld op basis van klinische bevindingen, laboratoriumonderzoek en vereist differentiatie van andere leveraandoeningen zoals pre-eclampsie en het HELLP-syndroom. Een leverbiopsie wordt over het algemeen niet uitgevoerd, tenzij de diagnose onduidelijk blijft. De Swansea-criteria worden gebruikt als diagnostisch hulpmiddel (tabel 1).^[7] In de criteria worden de belangrijkste symptomen van DI (polyurie/polydispie) meegenomen, wat aanleiding kan geven tot de vraag of er dan eigenlijk sprake is van DI t.g.v. verminderde klaring van vasopressinase door de lever.

Cerebrale beeldvorming door middel van MRI tijdens de zwangerschap wordt aanbevolen als diabetes insipidus (DI) secundair aan bloeding, neoplasie of trauma wordt vermoed.^[1] Een vierde indicatie is het vermoeden van het Sheehan-syndroom. Het Sheehan-syndroom is een zeldzame aandoening die optreedt na de bevalling, waarbij de hypofyse gedeeltelijk of volledig niet meer functioneert door necrose als gevolg van ernstig bloedverlies of hypotensie. Stoornissen zijn veelal het gevolg van een disfunctionerende pars anterior, wat kan resulteren in secundaire hypothyreoïdie, verlaagd adrenocorticotroop hormoon, hypogonadisme, lactatiefalen en groeihormoondeficiëntie.^[8] Hoewel zeldzaam, kan ook de pars posterior aangetast zijn, wat kan leiden tot verlaagd AVP met als gevolg een centrale DI; tevens is het mogelijk dat DI de enige uiting is van het Sheehan-syndroom.^[9]

Behandeling

De behandeling van DI tijdens de zwangerschap omvat het corrigeren van hypernatriëmie en het aanpakken van de onderliggende oorzaak. Hypernatriëmie dient te worden gecorrigeerd door het toedienen van vrij water. Vooral bij patiënten waarbij de vochtinname wordt beperkt, bijvoorbeeld voorafgaand aan een sectio caesarea, is het belangrijk om vrij water toe te dienen om dehydratie te voorkomen en het serum natriumgehalte te reguleren.^[6] Zwangerschapsgeïnduceerde DI kan worden behandeld met DDAVP. Het risico van het gebruik van DDAVP tijdens de zwangerschap is nog onduidelijk. Beschikbare kennis komt voornamelijk uit casusrapporten waarbij gebruik in het tweede of derde trimester geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen laat zien.^[10] Daarnaast is er ook ervaring met het gebruik van DDAVP voor andere doeleinden, zoals bij erfelijke stollingsstoornissen, waarbij het waarschijnlijk veilig is voor moeder en kind.^[11] Gewoonlijk is een dosering nodig die vergelijkbaar is met de behandeling van centrale DI bij niet-zwangere patiënten. Het natuurlijke toegenomen circulerend volume en de 'reset' van de osmotische set point tijdens de zwangerschap moeten in overweging worden genomen, wat betekent dat de behandeling voldoende moet zijn om de dorst te lessen en een serum natriumgehalte te handhaven dat laag-normaal is tijdens de zwangerschap (133-140 mmol/l).^{[1, 4, 6]}

Postpartum vindt een verschuiving van vocht plaats van de extravasculaire naar de intravasculaire ruimte, overeenkomend met 6 tot 8 liter van het totale lichaamswater. In de postpartumperiode is er tevens een verhoogd serumgehalte van het atriaal natriuretisch peptide (1,5 keer normaal) dat aldosteron, angiotensine II en vasopressine remt en de uitscheiding van natrium via de urine bevordert. Er is sprake van een snelle diurese in de eerste twee weken na de bevalling, en het is niet ongewoon om een urineproductie van 3000 ml/dag te hebben.^[12] Dit alles geeft aan dat de fysiologie complex is, en dat het van belang is om de behandeling van zwangerschapsgeïnduceerde DI ook in deze fase intensief te vervolgen. Daarnaast neemt de hoeveelheid vasopressinase in het plasma af, en kan de patiënt volledig herstellen of asymptomatisch worden wat betreft de polyurie en polydipsie.^[6]

Conclusie

Zwangerschapsgeïnduceerde diabetes insipidus is een zeldzame complicatie die aanzienlijke invloed kan hebben op de zwangerschap door verstoringen in de lichaamsvloeistoffen en osmoregulatie, voornamelijk veroorzaakt door een toename in het enzym vasopressinase. De diagnose is complex vanwege de subtiele symptomen die lijken op normale zwangerschapsverschijnselen en vereist zorgvuldige evaluatie bij voorkeur zonder het gebruik van de standaard waterdeprivatietest. Behandeling met desmopressine lijkt een veilige en effectieve methode, rekeninghoudend met de zwangerschapsspecifieke osmolaliteit en serum natriumwaarden.

We hebben patiënt en familie niet kunnen bereiken voor het verkrijgen van informed consent. Een aantal details die herleidbaar zouden kunnen zijn tot de patiënt zijn daarom aangepast.

De auteurs verklaren dat er geen sprake is van een belangenconflict. Er is geen financiering of financiële steun ontvangen.